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“No hay información sobre las sustancias que están en nuestro entorno ni se han considerado las sinergias o interacciones que pueden provocar”

Eroski Consumer

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Fundación Eroski

Mié, 11/13/2013 - 17:53

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La preocupación por la contaminación ambiental se ha ido acentuando en las últimas décadas dado que los fenómenos asociados a esta, como el calentamiento global, la polución y la acumulación de residuos, son cada vez más llamativos. Además del deterioro que produce medio ambiente, se ha demostrado que el incremento de sustancias químicas en el entorno puede ocasionar graves problemas de salud. La Medicina Ambiental nace con el fin de prestar atención a la influencia de estos factores en el desarrollo de diferentes patologías y de las denominadas “enfermedades ambientales”, promoviendo tanto la prevención como la investigación en nuevas terapias. La Dra. Muñoz-Calero, una de las mayores especialistas en Medicina Ambiental en España, nos explica más sobre esta especialidad y las afecciones que trata.

patos

¿Qué es la Medicina Ambiental y qué caracteriza a esta nueva especialidad médica?

La Medicina Ambiental es aquella que tiene como objetivo diagnosticar y tratar las enfermedades derivadas de la influencia y de las consecuencias del entorno ambiental en el que se desarrolla el ser humano. Las enfermedades ambientales se producen como reacciones adversas a niveles ambientales de químicos tóxicos contenidos en el aire, alimentos y agua.

La Medicina Ambiental es una especialidad transversal, complementaria y necesaria en todas las especialidades médicas.

Cuando los especialistas hablan de tóxicos, ¿a qué se refieren? ¿Dónde se encuentran esas sustancias?

Todos conocemos la contaminación que existe en el medio ambiente -sobre todo aquella que proviene de la combustión de los medios de transporte, industrias...- ysabemos de la toxicidad del tabaco, pero no hay información acerca de otras sustancias que están en nuestro entorno y que forman parte de nuestra vida cotidiana, que por separado se comercializan en dosis muy pequeñas y que generalmente pueden considerarse “seguras”. En relación a estas sustancias, lo que no se ha tenido en cuenta es la suma de todas ellas, ya que penetran en nuestro organismo a la vez, y tampoco se han considerado las sinergias, antagonismos o diversas interacciones que pueden provocarse.

Hay ocasiones en las que un xenobiótico -sustancia potencialmente tóxica, ajena a la vida que viene del exterior- no reacciona con una molécula diana específica, sino que influye de manera desfavorable en el ambiente biológico, ocasionando una disfunción molecular, organular, celular u orgánica que conduce a los efectos nocivos. Algunas de estas sustancias son los Parabenes –presentes en cosméticos y cremas-, la Dietanolamina (DEA)-en más de 600 productos para el hogar-, los derivados del petróleo (Solventes)– en tintes para el pelo, colonias, cremas de manos-, las fragancias artificiales y almizcles sintéticos – en geles de ducha, jabones, desodorantes, colonias-, el aluminio -en la mayoría de los desodorantes-, el Bisfenol A -en plásticos- y los metales pesados -en pescado, vacunas, pinturas, barras de labios, etc.-, entre otros. Muchos de ellos son cancerígenos, disruptores endocrinos y/o mutágenos.

¿Cuáles son las enfermedades ambientales más comunes?

Los tóxicos pueden dañar a cualquier órgano y cualquier sistema, de manera que los síntomas que pueden aparecer son muy diversos y las patologías que se manifiesten pueden ser muy numerosas. Casi todas las enfermedades son multicausales y una de estas causas, quizás la más importantes en la mayoría, son los tóxicos. El Profesor Martin Pall, bioquímico de la Universidad de Washington, describe en su libro “Explicando las enfermedades inexplicadas” el mecanismo bioquímico por el que se producen estas enfermedades y habla de las siguientes: Sensibilidad Química Múltiple, TEA (Trastornos del espectro autista), Enfermedad de Parkinson, Fibromialgia, Síndrome de Fatiga Crónica, Enfermedad de Alzheimer, Cáncer, Epilepsia, Asma, Hiperactividad, etc.

¿Hay personas más o menos propensas a desarrollar enfermedades ambientales? ¿De qué depende esta tendencia?

Como en todas las enfermedades hay factores que influyen, de tal manera que en personas expuestas a las mismas sustancias no se producen las mismas consecuencias. Tenemos un ejemplo muy claro en el tabaco. No todo el que es fumador va a desarrollar un cáncer, pero no hay duda de que es perjudicial para todo el mundo.

Ocurre lo mismo con estas sustancias tan comunes: no todas las personas van a desarrollar la misma enfermedad ni a todas les va a dañar de la misma manera, pero son sustancias potencialmente tóxicas, que penetran en nuestro organismo poco a poco y van acumulándose en nuestros órganos. Algunas de estas sustancias son COPs (compuestos orgánicos persistentes), con una vida media muy larga, capaces de permanecer durante mucho tiempo en el organismo.

Algunos de los múltiples factores que influyen en el desarrollo de la enfermedad son la individualidad bioquímica, los polimorfismos genéticos, el estado de nutrición en el momento de la exposición, la carga tóxica recibida antes del nacimiento a través del útero materno, el estado de los sistemas de detoxificación, etc.

En su opinión, el aumento de casos de Alzheimer o del Síndrome del Espectro Autista, ¿está relacionado con la exposición a agentes xenobióticos?

Estas enfermedades pueden incluirse dentro de las patologías provocadas por los tóxicos, pero hay que recalcar que son varias las causas las que también influyen, como por ejemplo procesos infecciosos (virus, bacterias), trauma físico y psíquico, etc. Pero, sin duda, uno de los más importantes son los tóxicos.

Un dato a conocer es que en el año 1968 un niño de cada 3. 000 presentaba TEA. En el año 2013 se puede hablar de un niño por cada 23, lo que significa un afectado en cada clase escolar. Si fuera un problema genético, como se ha entendido hasta ahora, estas cifras no hubieran variado tanto, tan rápidamente.

Una de las enfermedades ambientales más llamativas es la Sensibilidad Química Múltiple (SQM), de la que recientemente han empezado a hablar algunos medios de comunicación y que aún no ha sido reconocida por la OMS. ¿Por qué aparece este síndrome? ¿Qué supone su aparición en la vida de las personas afectadas?

La SQM es una de las manifestaciones más importantes de la enfermedad ambiental. Es una reacción adversa del organismo a niveles ambientales de químicos tóxicoscontenidos en el aire, alimentos y agua. Todavía no ha sido reconocida por la OMS, pero ya lo ha sido en algunos países como en Alemania, Austria y Japón. En España, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad publicó, en el año 2011, un Documento de Consenso en el que afirma que “las personas afectadas experimentan efectos multiorgánicos tras la exposición a contaminantes en concentraciones menores de las que se consideran capaces de causar efectos adversos a la población general”.

Se trata de una enfermedad terriblemente limitante y podríamos decir que “cruel”, ya que los afectados tienen que permanecer en muchos casos encerrados en sus casas por no poder tolerar niveles mínimos de sustancias presentes en productos tan frecuentes como colonias, ambientadores, jabones, productos de limpieza, etc. Por otra parte, al ser una enfermedad aún por reconocer, muchos pacientes no cuentan con la comprensión de los profesionales de la salud y de los familiares, que llegan a creer que se trata de un problema mental. Esto agrava enormemente la carga estresante y en muchas ocasiones les crea una terrible soledad.

Aunque no esté reconocida por la OMS y no esté incluida en la CIE9, los jueces ya han dictado varias sentencias positivas reconociendo el origen profesional de la SQM. O sea que, al final, las Instituciones Judiciales van a admitir lo que no hacen las Instituciones Sanitarias.

De todas formas me gustaría recordar que, por ejemplo, enfermedades hoy tan conocidas como la Esclerosis Múltiple han necesitado tiempo antes de ser admitidas.

Las personas con SQM, ¿pueden volver a hacer vida normal? ¿Es posible revertir completamente este síndrome?

Esta es una de las mayores controversias que existen en este momento. Se habla de que no existe tratamiento ni curación. Creo que es importante aclarar estos dos conceptos. Hay muchas enfermedades que tienen tratamiento, logrando con ello una mejora clarísima de la calidad de vida de las personas, como por ejemplo la Diabetes, pero que no tienen cura. Eso es lo que yo diría de la SQM. Por supuesto que hay tratamiento y con él se puede lograr una calidad de vida muy buena, pero la persona tendrá siempre que tener precaución con el entorno donde se mueve, casa, trabajo, hobbies, etc. para no volver a sobrecargar al organismo con sustancias tóxicas que tiene dificultad para detoxificar y facilidad para acumular.

En cuanto a la fibromialgia o la fatiga crónica, ¿pueden los afectados mejorar su situación si cambian algunos factores ambientales?

Tanto la fibromialgia como la fatiga crónica son procesos que entran dentro de las enfermedades ambientales, las cuales tienen como factor común los tóxicos ambientales en menor o mayor medida. Todas ellas son multicausales, es decir, hay otros factores que están implicados, pero es cierto que si se eliminan de forma correcta en lo posible los contaminantes que les rodean (alimentos, agua, aire...) y hacen el tratamiento adecuado se va a producir una gran mejoría.

Parece que algunas de estas patologías mencionadas son relativamente nuevas, ¿es cierto o ya existían hace décadas pero no se diagnosticaban?

Estamos ante un nuevo paradigma y, aunque muchos de estos síntomas ya existían hace mucho tiempo, ahora se agrupan, formando cuadros muy característicos que hacen que tengan un nuevo nombre y apellido. El problema es que los tóxicos pueden dañar cualquier órgano del cuerpo, penetrando en el interior de la célula y produciendo alteraciones incluso en el ADN. Así que los síntomas pueden ser muy variados y la manera de manifestarse la patología también.

La Medicina Ambiental, como especialidad joven que es, ha tenido que innovar en métodos diagnósticos y pautas de tratamiento. ¿Qué novedades aporta en este sentido?

Siempre que hay un cambio de paradigma las causas varían y con ello también los métodos diagnósticos y los tratamientos. La ventaja de la Medicina Ambiental es que no rechaza la medicina que todos conocemos desde la Universidad, sino que es capaz de utilizar algunos de sus métodos, aportando a su vez algunos nuevos, basados sobre todo en la investigación exhaustiva de las causas. Por ejemplo, la Historia Clínica tiene un largo apartado donde se hace una precisa anamnesis sobre lugares que frecuenta el paciente, productos que utiliza para su aseo personal y para la limpieza de su hogar, si la vivienda está cerca de lugares contaminados, si toma alimentos libres de pesticidas o aditivos, si el agua que bebe es limpia, libre de metales pesados y pesticidas, cómo es su entorno laboral, etc. Es decir, no sólo nos importa si es bebedor o fumador, sino otros factores que pueden estar afectando a su salud y que normalmente no se tienen en cuenta.

Una de las consideraciones más importantes que hacemos es recomendar al paciente alejarse de los lugares más contaminados y cambiar sus hábitos alimentarios y de uso de productos tanto de higiene personal como del hogar y observar si hay algún cambio o mejoría. Ésta suele ser una de las pruebas más indicativas para descubrir si estamos ante una enfermedad ambiental o no.

¿Qué podemos hacer, como individuos y como sociedad, para evitar la propagación de las patologías causadas por tóxicos?

Creo que aquí tendríamos que actuar en diferentes niveles, pero es responsabilidad de todos participar en la exigencia de nuestro derecho a la salud. Por nuestra parte, los profesionales sanitarios, además de diagnosticar y tratar las enfermedades asociadas a los contaminantes medioambientales, tenemos la obligación ética e ineludible de participar activamente en su prevención.

Este problema de la contaminación química preocupa también a la Comunidad Científica y a las Instituciones y por eso se han establecido declaraciones oficiales a lo largo de los años, como el Convenio de Estocolmo sobre Contaminantes Orgánicos Persistentes -aprobado en mayo 2001 y ratificado en Junio de 2004- o la afirmación en mayo de 2004 en la Sede de la UNESCO en París, donde se dijo que “La contaminación química ambiental es la causa principal de azotes actuales de la humanidad tales como el cáncer, la infertilidad y las enfermedades congénitas”. Asimismo la Declaración Internacional sobre los peligros sanitarios de la contaminación química (Llamamiento de París) en el año 2007 pidió “Que se aplique el Principio de Precaución”. Este principio establece que cuando una actividad representa una amenaza o un daño para la salud humana o el medio ambiente hay que adoptar medidas de protección, incluso cuando la relación causa-efecto no haya podido demostrarse científicamente de forma concluyente.

A nivel individual es importante que cada ciudadano sea capaz de pedir cada vez más información acerca de lo que come, bebe y respira y que en su entorno familiar y profesional intente llevar a cabo hábitos para lograr un medio más saludable donde se propicie la salud y no la enfermedad.

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Dra. Pilar Muñoz-Calero

Doctora en Medicina, especializada en Pediatría, Neonatología, Estomatología y Adicciones. Directora durante ocho años de la Clínica El Olivar para el tratamiento de la enfermedad de la adicción. Presidenta y Directora de la consulta de Medicina Ambiental de la Fundación Alborada. Profesora colaboradora de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Inscrita y registrada en el General Medical Council (GMC), Consejo Regulador de la profesión médica de Reino Unido, desde el año 2012.

Miembro de la AAEM (Academia Americana de Medicina Ambiental) y de la BSEM (British Society of Environmental medicine). Colabora con el Hospital Breakspear del Reino Unido como experta en Medicina Ambiental (centro de referencia a nivel europeo).

Organizadora de siete congresos de Medicina Ambiental en los que ha intervenido como ponente junto con los mejores expertos a nivel internacional.

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“Los trastornos de la alimentación en la primera infancia tienen mucho que ver con aspectos educacionales”

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Mar, 10/15/2013 - 16:41

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"Los trastornos de la alimentación en la primera infancia tienen mucho que ver con aspectos educacionales"

Dra. Consuelo Pedrón Giner. Doctora en Medicina, especialista en Pediatría. Coordinadora de la Unidad Funcional de Trastornos de la Alimentación en la Primera Infancia en el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid.

Los primeros años de vida son una época trascendental para establecer las pautas de la conducta alimentaria de los niños y de los futuros adultos. En ocasiones, durante la primera infancia se presentan problemas relacionados con la comida, como la aversión a ciertos alimentos o la falta de apetito. Algunas de estas dificultades pueden ser indicativas de una enfermedad, por lo que es importante prestarles atención. Los profesionales de la salud especializados sabrán diagnosticar y tratar estos problemas de la forma más adecuada, determinando si su causa es educacional, psicológica u orgánica. La Dra. Consuelo Pedrón, como coordinadora de una Unidad de Trastornos Alimentarios en la Primera Infancia de referencia, nos cuenta en qué consisten estos y como abordarlos de forma temprana.

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Los trastornos de la alimentación en las edades más tempranas, ¿son similares a los que se pueden desarrollar en edades más tardías, como en la adolescencia o en la etapa adulta?

No, son unos tipos de trastornos completamente distintos. Los trastornos de la conducta alimentaria en el niño pequeño, que se diagnostican en niños por debajo del los 6 años, tienen que ver con algo más global que comprende también la relación del niño con su madre y la influencia que la familia o los cuidadores ejercen sobre él. En ellos es obligado controlar a la familia e incluirla dentro de los tratamientos. Por otra parte, hay que señalar que estos trastornos pueden darse tanto en niños con alguna enfermedad como en niños completamente sanos. Esto los diferencia por completo de los trastornos de la adolescencia o del adulto.

¿Cuáles son las dificultades más comunes en la alimentación en niños?

Es difícil mencionar solo algunas porque existen muchos criterios de diagnósticos y nombres, que no son aceptados por todas las escuelas, y hay denominaciones que significan cosas distintas dependiendo de la nomenclatura que se esté usando. Concretamente, en el Hospital nosotros usamos la clasificación de Chatoor, psiquiatra norteamericana, que distingue estos trastornos en función de la edad a la que aparecen y de la existencia o no de una enfermedad como base del problema. En relación a esto último, hay que tener en cuenta que una patología digestiva o alérgica puede ser lo que provoque una serie de molestias al comer ciertos alimentos y produzca una aversión. Algunos trastornos se manifiestan en pacientes que tienen dificultades para establecer el ritmo de hambre y saciedad, así como el del sueño. Otros son los que aparecen en la etapa en la que se comienza la alimentación complementaria y que probablemente son los más prevalentes, como la anorexia infantil -que no es la anorexia nerviosa de los más mayores-, y las aversiones alimentarias sensoriales. Existen además los trastornos post-traumáticos y también los que tienen su causa en enfermedades crónicas.

¿Suelen ser estos problemas indicativos de otra enfermedad?

En ocasiones sí. Puede, por ejemplo, que el niño haya debutado en una enfermedad celiaca y por eso no tenga hambre. Por ese motivo los trastornos de la alimentación del niño pequeño siempre tiene que verlos primero un médico, ya que es necesario descartar que existan enfermedades orgánicas. De haber una, comprobará si con el tratamiento de la enfermedad el trastorno desaparece o si, por el contrario, es necesario implicar a la familia porque el trastorno se ha cronificado. Además hay que averiguar si los padres han tomado alguna decisión que no es la que más conviene para el niño como, por ejemplo, no haberle puesto límites o permitirle que coma solo los cuatro alimentos que le gustan.

Entonces, aparte de los aspectos fisiológicos que pueda haber detrás de estos problemas, una parte importante tiene que ver con el contexto y con aspectos psicológicos. ¿Es así?

Sí, con aspectos educacionales sobre todo. Cada vez vemos más niños que tienen problemas a la hora de alimentarse. Los padres lo viven fatal, pero también son incapaces de imponerles un orden y de ponerles límites, algo que el niño necesita. Ahora hay muchos padres que no saben hacer eso. Estamos probablemente en la fase de un péndulo opuesta a la de hace unas décadas, cuando los padres eran totalmente inflexibles. Ni un extremo ni el otro son los idóneos, sino que hay que buscar un término medio.

¿Qué peso tiene el periodo de la lactancia y la relación del niño con la madre en la aparición de estos trastornos?

No solamente en la alimentación, sino en el desarrollo general de todos nosotros, la relación con nuestra madre o nuestro cuidador nos marca para toda la vida. Cómo viva la madre los problemas que se le van planteando es fundamental. Cuando un profesional “rasca” encuentra que muchos problemas, no solo de la alimentación en el niño pequeño, sino también de otro tipo, tienen como base cosas que han ocurrido durante periodos muy tempranos de la vida y que no se han solucionado correctamente. En cuanto a la lactancia materna, esta es el mejor alimento para el niño, pero tan buena es una madre si le da el pecho al niño como si, por el motivo que sea, le tiene que dar biberón. Aunque lo deseable sea la leche materna, en los países occidentales tenemos fórmulas muy bien desarrolladas para sustituirla. Actualmente, a veces se hace una defensa de la lactancia materna desmesurada: la leche materna es lo mejor, pero como lo mejor es enemigo de lo bueno, buscando la lactancia a toda costa pueden aparecer problemas, como que no se esté regulando los ritmos o no se introduzca la alimentación complementaria cuando toca.

A menudo a los niños les cuesta tomar ciertos alimentos. También son numerosos los casos de pequeños para los que el momento de la comida conlleva pataleos y rabietas. ¿Cuándo deberían preocuparse los padres y acudir a una consulta especializada?

Si un niño tiene problemas para alimentarse lo primero que hay que hacer es ir al pediatra, quien, a partir de una buena historia, podrá ver claramente si hay algún dato que sugiera que ese comportamiento no es un capricho. Hay muchos niños que llegan a la consulta y que son unos caprichosos maleducados: se han acostumbrado a que si no les gusta comer una cosa no se la dan. Ahora bien, todos los niños deben comer de todos los grupos de alimentos, pero eso no quiere decir que tengan que comer de todos los alimentos. Si toman verduras pero hay dos o tres que no les gustan, no habría por qué preocuparse. Otra cosa es que no coma ninguna verdura o ningún pescado. Cuando se trata de un problema de educación el pediatra intentará orientar en ese sentido, pero el trabajo será de los padres. Otras veces hay datos que nos hacen sospechar que pasa algo más. Por ejemplo, en pacientes que vomitan mucho, que no cogen peso, que son excesivamente limpios y que en cuanto se ensucian un poco se ponen nerviosos, que comen de un solo tipo de alimentos porque los padres han sido incapaces de diversificarles más la alimentación. En algunos niños una aversión alimentaria puede estar relacionada con Trastornos del Espectro Autista y a los padres nadie les ha advertido que precisamente estos problemas en la alimentación son típicos.

¿Cómo se diagnostican los trastornos de la alimentación en la infancia?

En el diagnóstico lo fundamental es la historia, es decir, preguntarle a los padres qué cosas le ocurren al niño, cómo eso repercute en la convivencia familiar y en el día a día, si le dan al niño lo que pide con tal de que coma, si le tienen que dormir para darles de comer cuando son lactantes, etc. Los vómitos frecuentes y las aversiones conducen al diagnóstico de este tipo de trastornos, pero también lo que se observa en los propios padres, que muchas veces llegan a la consulta llorando. A ellos también hay que atenderles, explicarles lo que ocurre e implicarles en el tratamiento.

¿En qué consisten los tratamientos más efectivos para corregir estos problemas?

Lo primero que hay que hacer es descartar que el niño tenga una enfermedad orgánica además del trastorno. Tenemos que monitorizarle para controlar que siga creciendo y engordando. Los padres tienen que seguir las pautas que les marcamos hasta el siguiente periodo o la siguiente consulta, que será relativamente cercana en el tiempo. Cuando hace falta, también participa en el tratamiento un psicólogo clínico, que complementa las indicaciones del pediatra con un enfoque psicológico y da una serie de instrucciones para la educación y el cuidado. Por otra parte, contamos con una logopeda, especialmente en los casos de niños que nunca han comido por la boca porque han llevado una gastrostomía desde el nacimiento. Son niños que rechazan cualquier alimento que se les acerca a la boca, así que es necesario trabajar con ellos para que aprendan a alimentarse por esa vía y a reconocer las sensaciones de saciedad y de hambre. Tras una preparación previa, la logopeda es la que, junto con los padres, comienza a dar alimentos por vía oral al niño para pasar a hacerlo directamente los padres, primero en la consulta y luego en casa. Así, poco a poco, se va recuperando el tiempo perdido.

El trabajo no solo con los niños, sino también con los padres, es un factor fundamental para conseguir una mejora. Pero, ¿cómo se puede conseguir que estos progresos se mantengan en otros contexto, como en la guardería o en el colegio?

Si, después de un trabajo previo, se valora que el tratamiento de mantenimiento puede continuarse en la guardería o colegio, nos ponemos en contacto con ellos para darles una serie de instrucciones. Esto suelo hacerlo la logopeda. Cuando el niño no come ni en la guardería ni en el cole entonces tendrá que venir a la hora de la comida o a media mañana a comer en el hospital. A medida que vayamos viendo progresos comenzará a comer un día allí, empezando por los alimentos que le resulten más fáciles. Poco a poco se irá quedando más días, hasta que ya podamos darle el alta.

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En la actualidad, cada vez son más los niños que presentan obesidad e hipertensión, enfermedades antes casi exclusivas de los adultos. ¿Qué medidas cree que podrían ser eficaces para contrarrestar este grave problema de salud pública?

Un factor fundamental son los hábitos alimentarios y qué comen los niños. En este aspecto hemos empeorado llamativamente. Actualmente se come mucha proteína, mucha grasa, mucha sal, mucho alimento envasado, muchísimo zumo. En general, los niños hacen una ingesta calórica excesiva. Además en algunas familias no se cocina de forma adecuada y no se sabe alimentar bien a los niños porque nadie les ha enseñado. A esos niños tampoco les educamos para el ejercicio. Hay padres que cada vez que un niño llora piensan que es porque tiene hambre y recurren al biberón, o prefieren retrasar la alimentación con trocitos porque el niño come menos que cuando se les da puré. Estos niños a los que se les fuerza a acabarse siempre todo pierden además las nociones de hambre y saciedad. Entonces se está fomentando una obesidad de forma muy temprana porque no se está educando. Por eso es importante educar a los padres para que respeten el apetito de los niños (siempre y cuando estén comiendo una cantidad prudente). Deberíamos cambiar el “chip” respecto a lo que están comiendo nuestros niños y abordar cuestiones que tienen que ver con la educación y con los mensajes en los medios, porque este es un problema de salud pública importantísimo.

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Dra. Consuelo Pedrón Giner

Especialista en Pediatría (MIR Clínica Infantil La Paz). Doctora en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid. Profesora Asociada del Departamento de Pediatría de la Universidad Autónoma de Madrid. Acreditación en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica y en Errores Innatos del Metabolismo.

Trabaja desde 1989 en la Sección de Gastroenterología y Nutrición del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid, siendo responsable de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Es además Coordinadora de la Unidad Funcional de Trastornos de la Alimentación en la Primera Infancia y Directora de los Cursos Inmaculada Azcorra relacionados con las dificultades en la alimentación en niños pequeños.

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“Ya disponemos de pruebas convincentes de la capacidad de la Dieta Mediterránea para reducir el riesgo de la enfermedad cardiovascular”

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Mié, 09/11/2013 - 13:46

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En los últimos años, diversas e importantes investigaciones han permitido profundizar sobre el conocimiento de los distintos beneficios que el seguimiento de una Dieta Mediterránea puede ejercer sobre la salud. Dado el interés generado alrededor de este patrón de alimentación, este año se ha celebrado en Reus el World Forum for Nutritional Research Conference, un encuentro internacional organizado por la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD), la Fundación Iberoamericana de Nutrición (FINUT), la Fundación Dieta Mediterránea (FDM) y la Fundación Internacional de Frutos Secos (INC) cuyo eje temático fundamental ha sido la Dieta Mediterránea. La Dra. Mariette Gerber, una de las más prestigiosas expertas en este patrón dietético a nivel internacional, participó en este foro para dar una visión global de las más recientes evidencias científicas relacionadas con los productos tradicionales del Mediterráneo.

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En tiempos pasados la alimentación de los países del Mediterráneo no se tenía en estima, ya que se consideraba una dieta propia de regiones poco desarrolladas. ¿Cómo se llegó a la conclusión de que en realidad la Dieta Mediterránea encerraba una gran riqueza?
Más que no estar valorada, lo que sucedía es que los visitantes procedentes de Estados Unidos o de los países del norte de Europa no podían entender cómo las gentes de unos países menos desarrollados tenían un aspecto tan sano y disfrutaban de una alta esperanza de vida.

En la región del Mediterráneo, ¿ha cambiado mucho el patrón de alimentación respecto de la de aquellos años?
Sí. En el sur de Francia, por ejemplo, hemos observado que solo el 10% de la población mantenía una Dieta Mediterránea y que las generaciones más jóvenes tenían mayor tendencia a alejarse de este patrón: lo seguía el 12% de los mayores de 65 años y sólo el 8% de los menores de 35.

Y entre los distintos países de la cuenca del Mediterráneo, ¿existen grandes diferencias? ¿Se refleja ello en la salud de sus habitantes?
En la dieta tradicional de los países de la cuenca del Mediterráneo existen diferencias sobre todo en lo que se refiere a formas de preparación y recetas, así como a condimentos específicos. Con el tiempo, muchos de estos países han experimentado una transición hacia un patrón de dieta occidental (lo que se conoce como “Western diet”). Como consecuencia de este cambio, se ha observado un incremento de la prevalencia de obesidad en la región del Mediterráneo. Por ejemplo, en Creta, los índices de obesidad infantil son similares a los de Estados Unidos. En el sur de Francia, a finales de los 80, la prevalencia de enfermedad cardiovascular y de cáncer entre las mujeres era un 2 y un 8%, respectivamente, menor que la media nacional. A finales de los años 90, la prevalencia de afecciones cardiovasculares en esta zona era un 2% mayor que la media del país y el número de casos de cáncer estaba solo un 4% por debajo. Por otra parte, a principios de este siglo los indicadores de salud eran mucho mejores en Cerdeña, donde se han mantenido las principales características de la Dieta Mediterránea, que en Malta, en la que se ha impuesto un patrón de dieta occidental debido a la presencia inglesa.

Gracias a las últimas investigaciones, cada vez son más populares términos como “fenoles” o “lignanos”, compuestos presentes en algunos productos de la Dieta Mediterránea. ¿Qué efectos tienen sobre la salud?
Los fenoles se conocieron primero como antioxidantes y han sido reconocidos como tales por la EFSA, que en 2011 aprobó las declaraciones de propiedades saludables en relación al consumo de hidroxitirosol, uno de los compuestos fenólicos presentes en el aceite de oliva. Pero los fenoles son más que eso: actúan sobre las enzimas de desintoxicación para eliminar compuestos cancerígenos y participan también en la represión de las moléculas implicadas en la proliferación del cáncer (PKC, c-Jun, c-FOS. . . ), en la apoptosis (caspasas) y en la inflamación (NFkB, COX-2).

Los lignanos son una de las clases de compuestos fenólicos existentes, precursores de enterolignanos, enterodiol y enterolactona, que poseen propiedades características de los fitoestrógenos. Están involucrados en el metabolismo del estradiol. En concreto, favorecen la síntesis de 2-hidroxioestrona en lugar de 16α-hidroxiestrona, la primera con una menor actividad estrogénica que el segundo.

¿Qué otros componentes típicos de la Dieta Mediterránea han demostrado poseer importantes propiedades saludables?
La mayoría de las fitoalexinas pueden proporcionar importantes beneficios para la salud. Sin embargo, las bondades de la Dieta Mediterránea no residen sólo en unos componentes en concreto, sino en la combinación de estos. Por ello preferimos hablar de un patrón dietético que de elementos aislados.

Recientes estudios han demostrado la eficacia de la Dieta Mediterránea en la prevención de la enfermedad cardiovascular. Respecto a esto, ¿qué conclusiones considera más notables?
Diversos estudios epidemiológicos habían sugerido antes estos efectos beneficiosos. Sin embargo, la mayor parte de ellos eran estudios observacionales y no podían demostrar una relación causal. Con el estudio PREDIMED ya disponemos de pruebas convincentes de la capacidad de la Dieta Mediterránea para reducir el riesgo de la enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada. Esta investigación ha demostrado que una Dieta Mediterránea suplementada con nueces reduce el riesgo de incidencia de enfermedades cardiovasculares en un 28% y una enriquecida con aceite de oliva virgen extra lo hace en un 30%.

¿No es llamativo que una dieta que no es reducida en grasa ni hipocalórica haya demostrado ser útil para prevenir la obesidad y otras enfermedades relacionadas con el sobrepeso?
El balance de energía tiene que ser respetado, el exceso de calorías se traducirá en sobrepeso. Pero el hecho es que la Dieta Mediterránea proporciona sensación de saciedad sin incurrir en un exceso de calorías y permite una dieta equilibrada que incluye el placer de las comidas.

La relación entre nutrientes y protección frente a enfermedades es compleja. ¿Qué técnicas usan para estudiar estas interacciones?
Los métodos epidemiológicos han evolucionado mucho desde las últimas décadas del siglo pasado en lo que se refiere a la calidad de los cuestionarios para evaluar la ingesta de alimentos, de las tablas de composición de alimentos y del tipo de estudios, generalizándose los estudios prospectivos frente a los estudios de casos y controles. Estos estudios analíticos aportan datos sobre patrones dietéticos más generales y más cercanos al enfoque holístico de los hábitos alimenticios que el análisis de alimentos o nutrientes específicos. Dicho enfoque holístico pone de manifiesto el efecto beneficioso de todos los componentes de la Dieta del Mediterráneo en su conjunto, a pesar de que el aceite de oliva es un elemento a destacar.

Además de lo referido estrictamente a la dieta, se dice que ciertos factores ambientales son esenciales para entender los beneficios de la Dieta Mediterránea. ¿Qué peso tienen estos factores complementarios?
Como pudimos comprobar en nuestro estudio comparativo entre Malta y Cerdeña, hay diversos factores relacionados con la forma de comer que son muy relevantes, tales como la estructura de las comidas, el horario de la ingesta de alimentos durante el día, siendo la comida principal la del mediodía y haciendo una cena ligera a base de vegetales, y el comer en familia. Otros aspectos importantes relativos al estilo de vida, como la siesta, la exposición al sol –con el consiguiente aporte de vitamina D- y la actividad física también han sido tradicionalmente característicos de las zonas rurales en los países Mediterráneos.

Además de los beneficios para la salud, ¿qué otros efectos positivos a nivel social puede tener la promoción de la Dieta Mediterránea?
A escala familiar, compartir las comidas permite el intercambio y la educación nutricional de los niños (¡o de los adultos!). A nivel medioambiental, dado que la Dieta Mediterránea se caracteriza por la presencia muchas frutas y verduras, contribuye a mantener la biodiversidad. Además, estos vegetales deben garantizar una alta seguridad y calidad nutricional, siendo preferible el consumo de alimentos de temporada. Esto se corresponde con una agricultura desprovista de contaminantes -potencialmente perjudiciales para la salud- y con un mayor desarrollo de la producción ecológica.

La repercusión económica también puede ser importante: dado que la Dieta Mediterránea reduce el riesgo de obesidad y de enfermedades crónicas degenerativas, su mantenimiento o expansión podrían suponer un importante ahorro en los presupuestos sanitarios. Para hacernos una idea, en Francia, cada infarto supone un coste de 17.000 €. Teniendo en cuenta el número de casos totales, en 2007 este coste alcanzó los 5,3 billones de euros, por lo que el impacto económico de la prevención también es muy relevante.

¿Qué iniciativas cree que podrían ser útiles para preservar y potenciar el desarrollo de la Dieta Mediterránea?
La información es esencial, por lo que tanto la población en general como los profesionales de la salud deberían recibir los consejos y la ayuda necesaria. La creación de webs que promuevan el conocimiento de alimentos de esta dieta es una buena iniciativa. Otro punto importante es facilitar el acceso a frutas, hortalizas y aceite de oliva también en países de otras regiones, así como enseñar a la población cómo cocinar, cómo organizar sus comidas, y cómo beber vino en las comidas con moderación. Pero todo esto requiere ser apoyado por una fuerte acción política.

Dra. Mariette Gerber

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Doctora en Medicina, Mariette Gerber ha desarrollado buena parte de su labor investigadora como científico senior en el INSERM (Instituto Nacional de la Salud y de la Investigación Médica, en Francia) y en el Centro de Investigación del Cáncer en Montpellier, donde ha estudiado los factores de riesgo para el cáncer de mama y ha desarrollado proyectos de investigación en epidemiología nutricional. Especializándose en la Dieta Mediterránea, ha participado también en el grupo de investigación sobre Dieta Mediterránea de la Organización Europea para la Prevención del Cáncer (ECP) y ha sido miembro de uno de los grupos de trabajo de la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC) centrado en el papel de los carotenoides. Asimismo, ha sido miembro de un grupo de trabajo de la FAO y la OMS para la revisión de las recomendaciones de ingesta de ácidos grasos. La Dra. Gerber ha ocupado el cargo de Presidenta de la Sociedad Francesa de Nutrición y actualmente trabaja como experta de la Agencia Francesa de Seguridad Alimentaria (AFSSA) y del Consejo Nacional de Alimentos de Francia.

A lo largo de su carrera, además de participar como especialista en numerosos congresos y medios de comunicación, ha publicado más de 120 artículos científicos y reseñas en revistas internacionales y ha participado como autora de varios libros, entre los que puede destacarse “Santé et alimentation méditerranéenne au quotidien” (2004, Edisud, Aix en Provence) y “Dieta Mediterránea: salud y ciencia” (2012, John Wiley & Sons, West Sussex).

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Vivir con diabetes. Abordaje multidisciplinar de la enfermedad

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Jue, 09/05/2013 - 11:26

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En el marco de las XVII Jornadas de Nutrición Práctica y el VIII Congreso Internacional de Nutrición, Alimentación y Dietética celebrados en Madrid, el pasado 19 de abril tuvo lugar la mesa redonda “Vivir con diabetes. Abordaje multidisciplinar de la enfermedad”, promovida por EROSKI. Esta fue una oportunidad para compartir y contrastar los puntos de vista de endocrinos, educadores en salud y pacientes sobre una de las enfermedades con mayor prevalencia en nuestro país: la diabetes.

Al abrir el debate sobre la diabetes, sus causas y las posibles medidas para mejorar su tratamiento y frenar su incidencia, es frecuente centrar la atención en la diabetes mellitus tipo 2. Ello se ve justificado por ser esta la forma más frecuente de diabetes, con una prevalencia que alcanza entre el 6 y el 7% en la población mundial, llegando a superar el 40% en mayores de 75 años.

La diabetes tipo 2 constituye un importante problema de salud pública en España, no solo por su complejidad y su incesante aumento, sino porque, además de suponer un riesgo para la salud en sí misma, representa un factor añadido para la aparición de otras patologías como las enfermedades cardiovasculares.

Todo ello hace necesario que de forma urgente se pongan en marcha medidas preventivas para frenar su progresión, además de que se favorezcan avances para mejorar el tratamiento y el pronóstico de los pacientes diabéticos. La concienciación y la educación son pilares fundamentales en esta empresa, siendo la alimentación una de las principales herramientas para abordar el problema.

En la sesión “Vivir con diabetes. Abordaje multidisciplinar de la enfermedad”, endocrinos como la Dra. Adela Rovira Jefa de Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Fundación Jiménez Díaz, en Madrid, y el Dr. Alfonso Calle, Jefe del Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición del Hospital Clínico de Madrid, aportaron la visión del médico especialista en diabetes sobre la compleja fisiopatología de la enfermedad y sobre las iniciativas que pueden llevarse a cabo desde la consulta de endocrinología.

Alfonso CallePor su parte, la enfermera educadora en diabetes del madrileño Hospital Ramón y Cajal, Rosa Yelmo, hizo hincapié en la importancia del trabajo con el paciente para que este tome conciencia de su enfermedad y adquiera nuevos hábitos que le favorezcan. El punto de vista de los propios pacientes tuvo su representación de la mano de Ángel Cabrera, Presidente de la Federación de Diabéticos Españoles (FEDE). La mesa se completó con la intervención de Alejandro Martínez Berriochoa, Director General de la Fundación EROSKI, quien sostuvo que las industrias alimentarias y de la distribución tienen la responsabilidad de favorecer una alimentación saludable que facilite la prevención y el tratamiento de la diabetes.

Dr. Alfonso Calle

Jefe del Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición del Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Profesor en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Dirige el Grupo de Investigación de Endocrinología de Enfermedades Metabólicas del Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos, cuyo trabajo se centra en la el estudio de Diabetes Mellitus, su epidemiología, complicaciones, tratamiento y prevención. Entre otros, ha participado en el Estudio di@bet.es, iniciativa conjunta de CIBERDEM (Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas), la Sociedad Española de Diabetes (SED) y la disuelta Federación Española de Diabetes (FED), referente en estudios epidemiológicos de diabetes mellitus tipo 2 en España.

Fisiopatología de la diabetes mellitus.

Adela Rovira LoscosLa alimentación, pilar fundamental del tratamiento. La diabetes mellitus constituye el trastorno endocrino más común en la actualidad, por lo que buena parte del trabajo de los especialistas en endocrinología consiste en profundizar en el conocimiento de esta compleja enfermedad para determinar sus causas y hallar el tratamiento más adecuado en cada caso. En ese tratamiento la dieta se convierte siempre en una herramienta fundamental.

Dra. Adela Rovira Loscos

Jefa de Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Especialista en Endocrinología y Nutrición. Doctora en Medicina y Cirugía por la UAM en 1982. Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición. Fundación Jiménez Díaz desde 2007. Profesor Asociado de Medicina de la UAM desde 1987. Investigador Principal de 13 proyectos financiados por el FISS. Investigador Principal de 15 Ensayos Clínicos Fase II/III, desde 2007. Directora de 9 Tesis Doctorales. En los últimos seis años ha publicado 25 capítulos en libros y 25 artículos en revistas nacionales e internacionales. Desempeña cargos en Juntas Directivas de Sociedades Científicas Nacionales e Internacionales.

Para explicar la etiología de la diabetes mellitus tipo 2, la Dra. Adela Rovira Loscos, Jefa de Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Fundación Jiménez Díaz, en Madrid, hizo referencia a los múltiples protagonistas implicados en su desarrollo: “Algunos de estos protagonistas tienen una base genética y, por tanto, no modificable con los medios actuales, mientras que otros tienen una base adquirida con posibilidad de ser “modificable”. Si bien no es posible rectificar los factores hereditarios que pueden favorecer la aparición de la diabetes, el que haya desencadenantes modificables, como son los hábitos de vida, representa una oportunidad para diseñar medidas preventivas de la enfermedad.

Entre estos factores modificables destacan la insuficiente actividad física y el alto consumo de comidas muy calóricas, hábitos muy comunes en el estilo de vida de nuestra sociedad occidental que, afirmó la doctora, “conllevan la ganancia de peso a expensas de aumento de grasa patológica que se deposita en el territorio intraabdominal, territorio vascular y en tejidos diana de la acción de la insulina”.

Además de estos factores genéticos y conductuales, existen factores epigenéticos: aquellos que, dada la alteración del ambiente, son capaces de modificar la expresión genética, por ejemplo, a través de la metilación del ADN, los micro-RNAs, la modificación de istonas, el plegamiento del RNA, etc. Todos ellos aspectos que están siendo objeto de estudio de importantes investigaciones en estos momentos y cuyo conocimiento nos ayudará a abordar mejor una enfermedad tan prevalente como es la diabetes mellitus.

La diabetes, una enfermedad silenciosa y compleja

La diabetes aparece de forma silenciosa y lenta, de modo que es común que, al realizarse el diagnóstico, el paciente lleve padeciéndola entre cinco y diez años sin saberlo. Dada la situación de hiperglucemia sostenida que se ha venido padeciendo hasta que la enfermedad se diagnostica, es frecuente que en ese momento las células beta pancreáticas funcionen ya a menos del 50% de su capacidad y que se hayan producido daños en algunos tejidos.

La compleja fisiopatología de la diabetes tipo 2 está relacionada con varios mecanismos, entre los que se encuentra el fracaso en la mencionada célula beta pancreática para secretar la suficiente cantidad de insulina que requiere el organismo para mantener una situación de normoglucemia.

Un segundo actor, íntimamente relacionado con el primer mecanismo, es la resistencia a la acción de la insulina en tejidos como el hígado, el gran productor de glucosa en nuestro cuerpo, y el músculo esquelético, el principal consumidor de glucosa tras la ingesta de alimentos.

En la diabetes se observa, en tercer lugar, un aumento de tejido graso metabólicamente dañino que constituye un gran productor de adipocinas implicadas en fenómenos de inflamación. Esto, asociado a una mayor lipolisis que produce un aumento de ácidos grasos libres, conlleva un agravamiento de la resistencia a la insulina y una menor secreción de insulina.

La célula alfa pancreática, responsable de la secreción de glucagón, es el cuarto protagonista en la diabetes. En pacientes diabéticos esta célula alfa pancreática se encuentra aumentada, con el consiguiente efecto intensificador de la producción hepática de glucosa.

Factores añadidos en la fisiopatología de la diabetes

 

Según explicó la Dra. Rovira, “en este escenario entran a jugar otros actores como el intestino, que produce un gran número de hormonas, entre ellas las incretinas. La secreción/acción de las incretinas está alterada en la diabetes tipo 2″. Las incretinas son responsables de potenciar la secreción de insulina tras la ingesta de alimentos. El GLP-1, concretamente, también frena la producción de glucagón.

Otro actor implicado en la diabetes son los riñones cuyo mecanismo de eliminación del exceso de glucosa, que no puede reabsorber a su paso, puede estar alterado. Por último, la aparición de la enfermedad puede verse favorecida por una alteración en ciertos mecanismos cerebrales. Así, se ha observado que un funcionamiento inadecuado en los núcleos hipotalámicos, reguladores del hambre y de la saciedad y sujetos a acciones de hormonas y de neurotransmisores, pueden tener un papel importante en la diabetes.

La diabetes es por tanto una patología compleja en la que múltiples elementos –pancreas, hígado, riñones, intestino, tejido adiposo, músculo esquelético, cerebro y sistema cardiovascular- están interconectados.

El tratamiento ideal

A la hora de diseñar un tratamiento, el profesional de la salud procura que este cumpla una serie de importantes criterios, como que sea seguro, eficaz, duradero, bien tolerado, que no provoque hipoglucemias ni aumento de peso y que sea de administración sencilla.

Un tratamiento ideal es el capaz de sumar a todo ello un valor añadido como, por ejemplo la reducción de lípidos y de la presión arterial, la adecuación a cualquier edad o la complementariedad con otros tratamientos.

El tratamiento médico-nutricional, que reúne todos estos aspectos, es considerado por muchos expertos un tratamiento ideal. Entre sus objetivos destaca el alcanzar unas glucemias normales, pero también el lograr unas concentraciones óptimas de lípidos en sangre, proporcionar calorías suficientes para mantener un peso corporal razonable, procurar el crecimiento y desarrollos normales, así como cubrir las necesidades del embarazo y la lactancia. Este tratamiento médico-nutricional es además capaz de prevenir, retrasar o tratar las complicaciones relacionadas con la nutrición, como son la obesidad, la dislipemia y la hipertensión. En definitiva, mejorar la salud a través de una nutrición óptima.

La alimentación, base del tratamiento

“Este panorama de mecanismos complejos en el desarrollo de la diabetes tipo 2 requiere un abordaje terapéutico múltiple cuya base indudable se encuentra en la instauración de un estilo de vida saludable”, afirmó la Dra. Rovira, quien también apuntó a la obesidad como uno de los principales factores de riesgo para la diabetes: “se puede reducir hasta un 75% el riesgo de sufrir diabetes si se reduce la obesidad”.

Puesto que la ganancia de peso está muy relacionada con el desarrollo de la diabetes, el reducir el exceso de grasa de la dieta es fundamental. La reducción en la ingesta calórica para conseguir una disminución del 5 al 10% del peso corporal ha demostrado una mejoría en el perfil glucémico y en la gran mayoría de factores de riesgo cardiovascular.

Con el fin de diseñar el tipo de dieta idóneo para pacientes diabéticos, se han estudiado diferentes modelos con distinta composición en macronutrientes para el control de la diabetes y para la reducción de peso en estos pacientes. Aunque no se haya establecido un patrón de alimentación óptimo, las dietas que más se barajan son las de un contenido bajo en carbohidratos que aporte beneficios sobre los niveles de triglicéridos y de HDL-colesterol. En este sentido, la dieta mediterránea ha probado su eficacia para la reducción de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes.

En cualquier caso, la Dra. Rovira advierte que “la combinación de carbohidratos, proteínas y grasas en la dieta debería ajustarse en cada persona con diabetes para conseguir objetivos metabólicos específicos y teniendo en cuenta las preferencias individuales”.

La educación del paciente, clave para el pronóstico de la enfermedad

Rosa Yelmo ValverdeMás allá del diagnóstico y la prescripción, el profesional de la salud puede ejercer una influencia fundamental sobre la actitud que toma el paciente frente a la diabetes. En este sentido, la educación en diabetes que pueden facilitar los especialistas es un elemento clave en el tratamiento de la enfermedad y, por tanto, en su pronóstico.

A través de la educación se transmiten al diabético herramientas para el día a día que le ayuden a evitar complicaciones y a sentirse bien. Se trata, en definitiva, de aprender a vivir con la diabetes.

Dña. Rosa Yelmo Valverde

Enfermera Educadora en Diabetes. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Diplomada en Enfermería por la Universidad Pontificia de Comillas y Diploma de Enfermera de Empresa por El Instituto Carlos III y la Universidad de Enfermería de Ciudad Real. Ha trabajado como Enfermera Educadora en Diabetes en la Unidad de diabetes y Telemedicina del Hospital San Rafael y actualmente desempaña esta labor en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Anteriormente ejerció como enfermera en atención primaria en el Centro de Salud Fátima, en Madrid. Participa de forma regular como ponente especialista en educación diabetológica pediátrica en cursos y congresos y es colaboradora en ublicaciones en revistas españolas y extranjeras.

Tras el diagnóstico de diabetes mellitus, sea de tipo 1 o de tipo 2, es importante la participación activa del paciente en el control diario de su enfermedad. A través de la educación diabetológica se dota al paciente de las habilidades y herramientas necesarias para el control de la enfermedad.

¿Cómo se pone en marcha esa educación diabetológica? ¿Qué obstáculos pueden presentarse para alcanzar los objetivos? Rosa Yelmo, Enfermera Educadora en la Unidad de diabetes Pediátrica del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, compartió sus experiencias profesionales en la mesa redonda “Vivir con diabetes. Abordaje multidisciplinar de la enfermedad” para dar respuesta a estas cuestiones.

¿Por qué educar?

La educación terapéutica es un proceso que va dirigido a una población que padece una enfermedad crónica con el objetivo de mejorar su calidad de vida y su bienestar social. En el caso de la diabetes, la educación terapéutica constituye un proceso continuado e integrado dirigido a ayudar a las personas diabéticas y a sus familias a cooperar en la mejoría de la calidad de vida.

Si bien las primeras intervenciones para la educación en diabetes se centraron en enseñar a los pacientes la técnica de la auto-inyección, este adiestramiento y el facilitar información no son las únicas patas de la educación terapéuica. En la actualidad, el educador influye de forma determinante en la inculcación de hábitos y en la motivación para seguir el tratamiento. A través de la educación terapéutica, además, se forma al paciente en la prevención de complicaciones asociadas a la diabetes. De hecho, afirmó Rosa Yelmo, “la educación tiene un poderoso impacto sobre indicadores clínicos que disminuyen la mortalidad y la morbilidad, igual que tienen un beneficio sobre los servicios sanitarios al disminuir los costes de los mismos”. Como en tantos otros aspectos, el invertir en educación y prevención, y no únicamente en el tratamiento de complicaciones evitables, aporta un alto valor a la salud de los pacientes.

El papel del entorno familiar

El educador no solo trabaja con el paciente, sino que también ha de hacerlo con las personas de su entorno más cercano, ya que la comprensión y el apoyo de la familia son fundamentales para el correcto seguimiento del tratamiento. “La educación en hábitos tiene que estar dirigida a toda la familia. No se le puede decir a un niño diabético que no puede comer dulces cuando su hermano está a su lado merendando donuts”. El objetivo de la información y la formación que se facilita en el proceso continuado de la educación es que el paciente sea capaz de entender y gestionar su enfermedad de forma que, en su día a día, pueda tomar las decisiones más adecuadas para él de forma autónoma, algo que no siempre resulta sencillo.

Autonomía y autocuidado, objetivos fundamentales

Cuando se diagnostica una enfermedad crónica, es vital que el propio paciente sea el gestor de la enfermedad, porque él va ser quien diariamente tome muchas decisiones que determinarán el pronóstico de la misma.

Es tarea del educador el proporcionarle las herramientas que le permitan esta toma de decisiones de forma autónoma y que favorezcan la participación activa del paciente y su familia en el tratamiento. La persona con diabetes ha de ser capaz de evaluar los beneficios o las complicaciones que puedan derivar de los hábitos que adopte. Para ello, los profesionales de la salud deben transmitirle información sobre la fisiopatología de la enfermedad de forma sencilla y clara, teniendo en cuenta la edad de paciente y sus circunstancias concretas.

Las pautas dietéticas, las indicaciones en cuanto a la administración de los medicamentos o la insulina y los consejos sobre la práctica de ejercicio físico deben estar presentes en el programa de educación terapéutica para la diabetes. Cuando un paciente no entiende qué ocurre en su organismo ni cómo le ayudan determinados hábitos, difícilmente podrá adoptar una actitud responsable ante la enfermedad y seguir un tratamiento de forma continuada.

El diseño de programas de educación terapéutica

Uno de los puntos en los quiso insistir la experta es la importancia de contar programas estructurados y evaluables para poder llevar una adecuada educación terapéutica. Debe tratarse de programas “que contemplen objetivos y estrategias, que faciliten conocimientos y habilidades técnicas, así como la actitud y el apoyo necesarios para que la persona con diabetes pueda autogestionar su enfermedad”. Además “este programa debe ser continuado en el tiempo de una forma dinámica, evaluado y reformulado, adaptándose a la persona y el momento de la enfermedad”.

Un equipo multidisciplinar para una educación completa

Para poner en marcha estos programas es necesario contar con la estrecha colaboración de un equipo diabetológico multidisciplinar. El papel del diabetólogo es fundamental, pero también el de los educadores y los psicólogos, que ayudan de forma decisiva a derribar falsas creencias y a lograr un cambio de hábitos duradero. Por supuesto, el trabajo de los dietistas es también fundamental, ya que son ellos quienes podrán indicar las pautas de alimentación más adecuadas a cada paciente teniendo en cuenta sus necesidades y preferencias. Por su parte, los asistentes y trabajadores sociales que intervienen en los programas pueden facilitar al paciente el acceso a los recursos económicos y sanitarios que necesite. El trabajo de todo este equipo debe centrarse siempre en el paciente y en su familia, haciendo un seguimiento muy cercano de las circunstancias de cada caso particular.

Este equipo necesita un entrenamiento pedagógico específico para llevar a cabo la educación terapéutica, basado en conocimientos muy actualizados. Sin embargo, esta formación debe ir acompañada de una actitud comprensiva y de una atención personalizada para que el tratamiento resulte efectivo: “la empatía es un aspecto fundamental. Es necesario saber escuchar al paciente y poder darle las herramientas que necesita” señaló Rosa Yelmo. “No vale hacer una presentación estándar para todos los pacientes. Cada uno tiene unas barreras diferentes para integrar la diabetes en su forma de vida y es imprescindible atender cada caso de forma individual para ayudarles a superarlas”.

Retos y dificultades del paciente diabético en la sociedad actual

Ángel Cabrera HidalgoPara el paciente diagnosticado de diabetes, el aprender a convivir con la enfermedad supone un reto. El desconocimiento de la patología es a menudo la primera dificultad con la que se encuentra. Para asimilarla y adoptar cambios en su estilo de vida, el entorno familiar y los profesionales sanitarios son importantes aliados.

D. Ángel Cabrera Hidalgo

Presidente de la Federación de Diabéticos Españoles (FEDE). Licenciado en Ciencias Empresariales y Administración de Empresas por la Universidad Complutense de Madrid. Doctorado en Económicas por la Universidad Autónoma de Madrid. Presidente de la Asociación de Diabéticos de Fuenlabrada, cargo que desarrolló conjuntamente con el de Vicepresidente y Presidente de la Federación de Asociaciones de Diabéticos de la Comunidad de Madrid (FADCAM, 2000-2004). Presidente de la Federación de Asociaciones de Diabéticos de la Comunidad de Madrid (FADCAM, 2002 – 2006). Copresidente del Comité Local del III Congreso Nacional de la Federación Española de Diabetes (FED) y desarrollo de funciones de asesoramiento para la Federación de Diabéticos Españoles (FEDE, 2006-2008). Presidente de la Federación de Diabéticos Españoles (FEDE, 2008 – actualidad).

Para asegurar el éxito de un tratamiento, los profesionales de la salud responsables de diseñarlo deben tener muy presentes las opiniones, actitudes y necesidades de los pacientes. En su representación, la mesa redonda “Vivir con diabetes. Abordaje multidisciplinar de la enfermedad” contó con la participación de Ángel Cabrera, Presidente de la Federación de Diabéticos Españoles (FEDE), quien, también como diabético, expuso algunos de los retos y dificultades que estos pacientes se encuentran en su día a día.

Según explicó Ángel Cabrera, para los pacientes y sus familiares, la diabetes representa un reto en sí misma. No siempre es fácil asimilar la enfermedad, especialmente cuando existe un gran desconocimiento de la misma y el tratamiento prescrito conlleva un cambio forzoso de los hábitos de vida.

La relación médico-paciente

Tras el diagnóstico de diabetes, la relación médico-paciente cobra un protagonismo especial, dada la cronicidad y la necesidad de un tratamiento continuado en esta enfermedad. Las asimetrías de información y una actitud paternal del médico para con el paciente no ayudan a la autogestión de la enfermedad. “Por ello, es deseable poner todo cuanto esté en nuestras manos para establecer una relación horizontal en la que se el paciente sea partícipe de la toma de decisiones”, apuntó Ángel Cabrera. “No ha de tomarse como un trato de favor, sino de una interrelación entre dos expertos que intercambian información: por una parte, el profesional sanitario, que es experto en diabetes, y por la otra, el paciente, que es experto en vivir con diabetes”. El alcanzar el equilibrio en esta relación es fundamental para mantener la adherencia al tratamiento y evitar que aparezcan otras patologías asociadas a la diabetes.

Tener en cuenta al paciente significa, entre otras cosas, procurar transmitirle de forma clara la información que necesita conocer para autogestionar su enfermedad. El presidente de FEDE enfatizó el papel de la comunicación y del lenguaje en la consulta “si el mensaje no llega adecuadamente del emisor al receptor, se habrá tirado por tierra todo esfuerzo y el tiempo dedicado, además de una gran ocasión de conseguir un aliado. Es por ello que la clínica ha de hacerse en un lenguaje adaptado al paciente y a su capacidad para comprender lo que le ocurre”.

Dificultades en la consulta

Los pacientes no siempre encuentran los recursos sanitarios que necesitan para hacer frente a su enfermedad: “Existe un déficit muy importante en el sistema nacional de salud en relación a dos de los pilares básicos en el abordaje de la diabetes”. Ángel Cabrera describía así las dificultades que a veces los pacientes encuentran en la consulta de Atención Primaria: “A diferencia de la prescripción de medicamentos, hay otras recetas que no se hacen con la misma insistencia: las que se refieren al ejercicio y a la alimentación. Muchas veces nos dan unas fotocopias con una serie de dietas”.

Según este paciente, estos dos aspectos tan fundamentales no se tratan adecuadamente y la falta de complicidad con el médico repercute negativamente en el compromiso con el tratamiento.

En otras ocasiones, el fracaso se produce por fijar unos controles perfectos, lo que puede desanimar al paciente que, en determinadas ocasiones, no logra controlar su enfermedad como le gustaría. En cualquier caso, la confianza del paciente en el equipo diabetológico que le atiende es imprescindible para lograr la motivación necesaria para el manejo de la diabetes.

Atender a la diversidad

En opinión de Ángel Cabrera, en muchas ocasiones se diagnostica diabetes en genérico, lo que supone una dificultad añadida para lograr la adherencia al tratamiento. “Cada paciente es igual de diferente, y deberíamos ser tratados como tales. Se debe adaptar entonces la diabetes a nuestras vidas y no nuestras vidas a la diabetes, porque si sucede esto último probablemente nos pasaremos toda la vida renegando de lo que estamos haciendo”. Así, el tratamiento de la diabetes debe ser un “traje a medida” para cada individuo, adaptado a su edad, su situación socioeconómica, su cultura, sus costumbres y sus emociones.

“Al ser una enfermedad crónica, cada recomendación debe hacerse pensando en que el paciente debe vivir con esta patología toda la vida, lo cual requiere una motivación específica para cada caso”, apunta el representante de la Federación.

Aprender a cambiar

La asimilación de la enfermedad es un reto complicado para muchos pacientes. Ante el diagnóstico surgen muchas preguntas y miedos y es importante poder transmitírselas al profesional de la salud. Una información clara ayuda a disipar esas dudas, pero además será necesario vencer las barreras que supone el tener que cambiar hábitos de vida muy arraigados. Parte fundamental del tratamiento terapéutico es la capacidad del paciente para asumir la responsabilidad.

El diabético debe entender que padece una enfermedad crónica y tendrá que seguir un tratamiento toda la vida. Las pautas que los profesionales de la salud le indiquen deben estar pensadas teniendo este aspecto en cuenta. “No se puede pretender un cambio brusco del estilo de vida de la persona diabética, ya que esto lleva casi con seguridad al fracaso y al abandono del tratamiento ante la más mínima adversidad”, dijo el presidente de FEDE. Unas medidas realistas, pero siempre suficientes, favorecerán que el cambio de hábitos sea más llevadero.

Es aconsejable que, sin alarmarle, se informe al paciente desde el principio de las complicaciones que se pueden derivar de la diabetes y de la importancia de seguir el tratamiento para prevenirlas. De esta forma será consciente de que puede hacer una vida normal, siempre que se comprometa con los tres pilares fundamentales de este tratamiento: alimentación saludable, ejercicio y medicación.

Alimentarse para sentirse bien

Los hábitos de alimentación saludable adquieren, en la diabetes, un papel primordial, si bien seguir las pautas dietéticas prescritas es una de las mayores dificultades para el paciente y su rechazo es la principal causa por la se rompe la adherencia terapéutica.

Posibles respuestas de la industria alimentaria y de la distribución a las necesidades del paciente diabético

Alejandro Martínez BerriochoaLos profesionales de la salud –endocrinos, educadores en diabetes, dietistas- y las asociaciones que representan a los pacientes con diabetes, son los principales agentes que se ocupan de esta enfermedad. Sin embargo, no son los únicos. La Federación Internacional de Diabetes utiliza el calificativo “laico” para referirse a aquellas personas e que, sin padecer diabetes, se sienten involucradas con la patología y hacen lo que está en su mano para mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes.

Alejandro Martínez Berriochoa

Director de Responsabilidad Social, Productos Informativos y Medio Ambiente en EROSKI y Director General de la Fundación EROSKI. Licenciado en Derecho (especialidad Jurídico Económica, Universidad de Deusto, con la que colabora en actividades docentes) y en Filología Hispánica, ha desarrollado toda su carrera profesional en el sector de la distribución comercial. Ha sido Presidente de la Federación de Cooperativas de Consumo de Euskadi (FECOE), Consejero en el Consejo Superior de Cooperativas de Euskadi (CSCE), Vocal en la confederación de Cooperativas de Euskadi (Konfekoop), Vicepresidente de Elkar Lan S. Coop. (para la promoción del cooperativismo), miembro del Comité Ejecutivo de la Red Española del Pacto Mundial de Naciones Unidas, de la que EROSKI es miembro fundador, miembro del Consejo Asesor de la Revista de Responsabilidad Social de la Empresa, y miembro del Consejo Económico y Social de Euskadi. Españoles (FEDE, 2008 – actualidad).

Las empresas de la industria alimentaria y de la distribución, dado su papel como proveedores de alimentos en los que se basa la dieta de los consumidores, deberían ser partícipes de esa preocupación por la salud de la población. Al menos eso piensa Alejandro Martínez Berriochoa, Director de la Fundación EROSKI, quien afirma que la compañía es uno de esos agentes “laicos”. En su intervención en la mesa redonda, Alejandro Martínez quiso aportar una mirada distinta y complementaria sobre una enfermedad tan prevalente como es la diabetes mellitus y que, según apuntó, “no es un asunto solo de médicos, sino que es un problema global”.

En el tratamiento de la diabetes la motivación, la educación, el acceso a las herramientas necesarias y la información adaptada a un lenguaje sencillo y comprensible son elementos fundamentales. Todos ellos son también principios que guían la labor de EROSKI y la Fundación EROSKI en su labor del día a día. Algo que resulta natural en una empresa con base cooperativa en la que la mitad del peso de las decisiones recae sobre los propios consumidores y que se caracteriza por una fuerte sensibilidad hacia las demandas de la sociedad. “Una empresa que toma conciencia de los que hay que hacer y que tiene capacidad para poner en marcha iniciativas, como es el caso de EROSKI, siente el deber de actuar de forma responsable y de involucrarse en problemas de salud como son la diabetes o la obesidad infantil, entre otros”. Este planteamiento es el que está detrás, por ejemplo, de la reformulación de los productos de marca propia que representan cerca del 45% de los que se vende en las tiendas EROSKI. “Lo primero, lo más inmediato, es actuar sobre lo que uno vende. Por eso hace años adquirimos el compromiso de mejorar nutricionalmente los productos a los que ponemos nuestro nombre eliminando las grasas trans de todos ellos. Más recientemente, hemos creado una gama que comprende alimentos de consumo habitual en los que se ha reducido el azúcar, la sal y la grasa. Queremos contribuir así a que llevar una alimentación saludable sea más fácil”.

En este empeño, la información y la formación ocupan un papel central. Entendiéndolo así, EROSKI y Fundación EROSKI son veteranos en el desarrollo de campañas educativas para inculcar hábitos de vida saludables en la población: desde la creación del Semáforo Nutricional -un sistema completo y sencillo de información nutricional que tiene como fin el ayudar a los consumidores a seguir una dieta más equilibrada- hasta la puesta en marcha de acciones dirigidas a niños para prevenir la obesidad infantil.

En el ámbito digital, EROSKI pone a disposición interesados boletines sobre nutrición, uno de los cuales está dirigido a personas con necesidades especiales, como es la diabetes. Pensando también en estos pacientes, EROSKI ha diseñado una aplicación de recetas orientadas a una alimentación saludable y elaboradas por expertos en nutrición que ha tenido una gran acogida entre el público. De esta forma se facilitan miles de recetas acompañadas de un comentario dietético y un informe de enfermedades para las que está recomendada, además del semáforo nutricional de cada una de ellas.

“La intervención en la salud y el bienestar de los ciudadanos es una responsabilidad de todos”, subrayó Alejandro Martínez, que además explicó que la misión de la Fundación EROSKI es mejorar la calidad de vida de los consumidores, sobre todo a través de su educación y su información en temas de alimentación. “La intervención en el tratamiento de la diabetes debe ser multidisciplinar y, nosotros, la industria alimentaria y la distribución, estamos en el escalón previo y podemos contribuir a la prevención de la enfermedad. Nuestra actuación puede repercutir de forma positiva en la salud del consumidor, porque nadie está tan cerca de él como la tienda en la que compra”.

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Diabetes

Potenciales factores de riesgo cardiovascular. Estrategias nutricionales de control y prevención

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Jue, 09/05/2013 - 11:16

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Las enfermedades del aparato circulatorio, en especial la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular, representan la principal causa de mortalidad en España. La alta prevalencia de los factores de riesgo que las pueden desencadenar hace necesario su abordaje temprano desde la Atención Primaria. Muchos de estos factores de riesgo, como son la hipertensión o la hipercolesterolemia, son modificables a través de un cambio de hábitos de vida, en el que la alimentación desempeña un papel protagonista.

Conscientes del importante impacto que las enfermedades cardiovasculares tienen sobre la población, la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y, más concretamente, su Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial, viene organizando desde hace cinco años unas jornadas nacionales orientadas a actualizar los conocimientos sobre estas patologías, su prevención, diagnóstico y tratamiento, con el fin de favorecer su manejo desde la Atención Primaria.

Las V Jornadas Cardiovasculares de SEMERGEN, que se celebraron los pasados días 16, 17 y 18 de mayo en Bilbao, recogieron en su programa científico la mesa redonda “Potenciales factores de riesgo cardiovascular. Estrategias nutricionales de control y prevención”, una sesión promovida por EROSKI en la que reconocidos expertos compartieron las últimas experiencias que, desde el ámbito de la nutrición, han demostrado ser útiles para la prevención y el control de la enfermedad cardiovascular y de algunos de los factores de riesgo más comunes.

La mesa redonda contó con la participación del Dr. Javier Aranceta Bartrina, Presidente del Comité Científico de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC), la Dra. María Luisa López Díaz-Ufano, Coordinadora Nacional del Grupo de Trabajo de Nutrición de SEMERGEN, el Dr. Pedro Mata López, Fundador y Presidente de la Fundación Española de la Hipercolesterolemia Familiar (FHF), y Alejandro Martínez Berriochoa, Director General de la Fundación EROSKI.

Últimos datos sobre prevalencia

La preocupación por parte de los profesionales de la Atención Primaria por el aumento de casos de enfermedad cardiovascular o de factores de riesgo asociados que llegan a sus consultas está justificada. El abordaje temprano hace posible un mejor pronóstico de estas patologías, pero el objetivo deseable es lograr su prevención. Como apuntaba en su introducción el Dr. Aranceta, moderador de la mesa, la asistencia sanitaria está haciendo una importante labor para que la supervivencia sea posible tras un evento cardiocirculatorio, pero los datos siguen siendo alarmantes: “dentro de las principales causas de mortalidad en España, las enfermedades del aparato circulatorio, junto con el cáncer, son el problema más importante. La mortalidad por enfermedad cardiovascular alcanza el 30%, con diferenciación entre la enfermedad isquémica, principal causa de muerte en los hombres, y la cerebrovascular”.

Dr. Javier Aranceta Bartrina

Médico, Doctor en Nutrición y Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública.

El Dr. Aranceta es Presidente de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC), Director de la Unidad de Nutrición Comunitaria de la Subárea de Salud Pública de Bilbao y Profesor de Salud Pública y Nutrición Comunitaria, Nutrición Humana y Dietética en la Universidad de Navarra.

Posee amplia experiencia docente y en la dirección de proyectos de investigación relacionados con la epidemiologia nutricional y la nutrición comunitaria y es autor de numerosos libros y artículos divulgativos en el campo de la nutrición, dietética y salud pública nutricional.

Para lograr esa prevención es fundamental intervenir sobre los factores de riesgo conocidos, muchos de los cuales son modificables a través de la adopción de hábitos de vida saludables que incluyen una alimentación adecuada, la práctica de actividad física o el abandono del tabaco. De hecho, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y el tabaquismo son, junto con el sobrepeso, la diabetes y el sedentarismo, los principales factores de riesgo cardiovascular.

Para referirse a estos frecuentes factores de riesgo, el Dr. Aranceta hacía mención a las conclusiones del Estudio DORICA (Dislipemia, obesidad y riesgo cardiovascular), publicado en Medicina Clínica de 2004, y del que es coautor. En este estudio, representativo de la población española, se observó que la hipertensión arterial era, tanto en hombres como en mujeres, el primer factor de riesgo cardiovascular, seguido de la hipercolesterolemia y del tabaquismo. Cabe, por otra parte, señalar que un factor como la obesidad, cuya prevalencia ha ido aumentando de forma importante en los últimos años, “tiene un impacto indirecto muy importante porque se relaciona con algunos de los principales factores de riesgo cardiovascular”

Esto pone de manifiesto la complementariedad que existe entre factores de riesgo cardiovascular como las hiperlipemias, la hipertensión, el exceso de peso o la diabetes, muy ligados al estilo de vida. Si bien la aparición de uno de ellos puede propiciar la incidencia del resto, la buena noticia es que, en muchos casos, su prevención es posible si se ponen en marcha estrategias nutricionales adecuadas.

El rol de la hipertensión arterial en la patogénesis de la enfermedad cardiovascular ¿cómo prevenirla desde la Atención Primaria?

En su intervención, la Dra. María Luisa López Díaz-Ufano quiso aportar una visión práctica sobre el manejo de la enfermedad en el día a día del paciente por parte del médico de familia. Desde su campo de especialización, la Nutrición y Planificación Dietética, recomendó pautas de actuación orientadas especialmente al tratamiento y la prevención de la hipertensión arterial, un problema con alta prevalencia cuyo control puede disminuir de forma importante la aparición de enfermedades cardiovasculares, especialmente las de tipo cerebrovascular.

Se estima que la prevalencia de la hipertensión arterial en adultos es de un 35%, un porcentaje extraordinariamente elevado que va a aumentando progresivamente a medida que avanza la edad. Tal como indicaba la Dra. López Díaz-Ufano, uno de cada tres pacientes que pasan por la consulta de Atención Primaria es hipertenso. Sin embargo, este trastorno solamente se diagnóstica en dos de cada tres individuos que lo padecen y, de ellos, sólo alrededor del 75% recibe tratamiento farmacológico, siendo este adecuado sólo en el 45% de los casos.

La identificación del problema desde la consulta del médico de familia y la recomendación de hábitos de vida saludables podría frenar de forma importante la incidencia de eventos cardiovasculares de gravedad, ya que, afortunadamente, muchos de los comportamientos que desencadenan la hipertensión son, en un principio, modificables. Se trata por tanto de un problema que puede ser tratado de forma efectiva, sin embargo, advertía la doctora, “algo debemos estar haciendo mal cuando, a pesar de tener herramientas farmacológicas y no farmacológicas para poder controlar la hipertensión arterial, su prevalencia sigue aumentando”.

El rol de los genes en la hipertensión arterial

En el origen de la hipertensión están implicados tanto factores genéticos y como ambientales que, por distintas vías, alteran el equilibrio de las sustancias reguladoras del tono vascular. La elevación prolongada de las cifras de presión arterial tiene dos consecuencias directas sobre la pared de los vasos: se altera la función normal del endotelio y se modifica la estructura de la pared vascular. Esta doble alteración vascular unida a la sobrecarga tensional crónica compromete la perfusión, la estructura y la función de los distintos órganos del organismo.

Para abordar el problema, conviene hacer una distinción entre hipertensión esencial e hipertensión secundaria. El primer tipo, que representa un porcentaje muy alto de los casos que encontramos en España, está ligado de forma muy importante a factores genéticos. Ello condiciona la respuesta al tratamiento y debe ser tenido en cuenta a la hora de establecer pautas de control apropiadas.

“Actualmente es cada vez más frecuente hablar de epigenética también en el ámbito de la nutrición. Sabemos que, por ejemplo, hay pacientes sensibles a la restricción de la sal y otros que no responden a esta medida. Lo mismo ocurre ante recomendaciones sobre la cantidad de calorías o de potasio para controlar la hipertensión”, explicaba la experta de SEMERGEN. “Aunque hay pautas generales, se ha demostrado que existe una serie de factores moduladores que, desde el punto de vista fisiológico, convierten la respuesta a los tratamientos en algo individual e intransferible, aunque la ingesta de alimentos sea la misma”.

Un abordaje global

La hipertensión, la diabetes, el sobrepeso, las dislipemias e hiperlipemias, el aumento del colesterol, etc. influyen de forma conjunta en el posible desarrollo de una enfermedad cardiovascular. Por ello el hablar de factores de riesgo de forma aislada no se corresponde con la realidad, que demanda un abordaje global de todos estos problemas.

“En cuestión de factores de riesgo, uno más uno no es igual a dos. No podemos pensar que por cada factor de riesgo que presente un paciente se suma un tanto por ciento de probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular severa, de forma acumulable”, quiso aclarar la Dra. López Díaz-Ufano refiriéndose a la actuación de estos factores de riesgo que hace necesarias estrategias de tratamiento globales, teniendo en cuanta las respuestas serán diferentes en cada paciente, dependiendo de sus síntomas, su sexo y su edad, entre otros aspectos.

Como objetivos generales para favorecer la prevención y detener el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, desde la Atención Primaria se recomendará llevar un estilo de vida saludable, con actividad física y una alimentación equilibrada, evitando el sobrepeso y manteniendo cifras de presión por debajo de 140/90, cifras de colesterol total por debajo de 200 y una glucemia en ayunas inferior a 100 mg/dl.

El primer paso, dejar de fumar

“Como médicos de Atención Primaria es evidente que, para un abordaje global de la enfermedad cardiovascular, lo que primero que tenemos que indicar a aquellos pacientes fumadores es que abandonen el hábito del tabaco”, marcó como punto de partida la doctora. Dejar de fumar supone un difícil reto para muchas personas, aunque es un paso necesario para prevenir y controlar problemas cardiovasculares. En este reto, los pacientes pueden contar con el apoyo del médico de Atención Primaria, quien valorará el grado de disposición y de adicción y proporcionará un consejo conductual con una terapia de sustitución, farmacológica o no según el caso, haciendo uso de un calendario de visitas para facilitar el seguimiento.

Dra. María Luisa López Díaz Ufano

Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Experta en Nutrición y Planificación Dietética.

Es coordinadora del Grupo de Trabajo de Nutrición la Sociedad de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y ha colaborado en la redacción del Plan Nacional para la Reducción del Consumo de Sal, iniciativa de la AESAN cuyo fin último es reducir la prevalencia de la hipertensión arterial y las enfermedades cardiovasculares en España.

Es autora de diferentes libros y capítulos relacionados con la Nutrición en Atención Primaria y ha participado en múltiples congresos como ponente en conferencias, mesas y talleres.

Actualmente ejerce como Médica de Familia en el Centro de Salud Rosa de Luxemburgo, en San Sebastián de los Reyes (Madrid).

Beneficios de la actividad física

Una segunda medida para el control de la presión arterial es la introducción de actividad física en el día a día del paciente. La Dra. López Díaz-Ufano recordaba que, tal y como se ha demostrado, la práctica de ejercicio vigoroso puede contribuir a una disminución de hasta 10 ml de mercurio la presión sistólica. “Dentro del campo de la Atención Primaria, debemos fomentar la actividad física en todos los grupos de edad, recomendando entre 30 y 40 minutos diarios de ejercicio moderado a aquellas personas sanas, con un aumento de un 60 a un 70% en su frecuencia cardiaca máxima. En los pacientes que ya padezcan una enfermedad cardiovascular, los consejos para un prevención secundaria incluirán también la práctica de actividad física, si bien estas indicaciones deben estar muy personalizados y, en algunos casos, irán precedidas de pruebas de esfuerzo”.

Ingredientes para una dieta contra la hipertensión

Tradicionalmente, algunos de los nutrientes y micronutrientes que se han relacionado con la hipertensión son los ácidos grasos, el colesterol, la fibra, los antioxidantes, los folatos y flavonoides, y minerales como el sodio y el potasio. Sin embargo, además de a estos, hay que prestar atención al total de la dieta, puesto que todos los nutrientes se vinculan, directa o indirectamente, con la hipertensión.

En relación a algunos de estos componentes, las evidencias son del todo claras. Es el caso de la la fibra, cuyo consumo -entre 25 y 30 g/día- ha demostrado provocar una disminución en la absorción de la grasas y de colesterol, así como un efecto regulador en la absorción de hidratos de carbono. En el caso de los antioxidantes y los folatos, apunta la Dra. López Díaz-Ufano, los estudios existentes son más controvertidos: estos nutrientes se han relacionado con la oxidación de la LDL colesterol, pero no hay datos concluyentes.

Si bien las investigaciones en torno al potasio también han desencadenado controversia -se ha llegado a relacionar un aumento consumo, tanto en normotensos como en pacientes hipertensos, con el aumento de las cifras de tensión arterial- las conclusiones en cuanto a los efectos del sodio en la dieta son claras y las recomendaciones para pacientes hipertensos son prácticamente unánimes en este sentido: “existen evidencias muy claras que apuntan a que una disminución del consumo de sal y, por tanto, de sodio, tiene una repercusión directa sobre las cifras de presión arterial. Por este motivo, a nivel nacional existe la voluntad de llegar a un consenso según el cual la recomendación general para todas las personas sea tener un consumo inferior a 5 g de sal al día”.

Menos sal para una mejor salud cardiovascular

La dieta saludable para un paciente hipertenso comenzaría, evidentemente, con la restricción del sodio. Para determinar ese grado de restricción, los profesionales de la salud pueden valerse de una escala en la que se clasifica la hipertensión como leve, moderada o grave. De esta forma, atendiendo a las cifras de hipertensión del paciente y a los factores de riesgo añadidos, se prescribirán dietas hiposódicas amplias, moderadas, estrictas o severas.

Pero las pautas dietéticas para el paciente hipertenso no deben limitarse a las indicaciones en cuanto al consumo de sodio, sino que, además, se debe procurar la inclusión de una serie de oligoelementos para que mantener unas cifras de tensión arterial dentro de la normalidad y para lograr un control a nivel global. Por este motivo, la alimentación ha de ser rica y variada, con una ingesta calórica adecuada para mantener el peso ideal. Debe proporcionar un aporte adecuado de potasio y abundantes antioxidantes, por lo que deben estar muy presentes las legumbres, la fruta y las verduras frescas.

Dietas hiposódicas en función del nivel de hipertensión

  • Dieta Hiposódica Amplia: en ella se permite una ingesta de hasta 3.000 mg de sodio diarios, que se corresponde con la cantidad de aportan los 5 g de cloruro sódico o sal común en la comida que constituyen la recomendación nacional en cuanto a la ingesta máxima de sal. Eso significa una restricción en embutidos, así como en platos preparados, salsas o sopas con un alto contenido en sal.
  • Dieta Hiposódica Moderada: comprende una ingesta máxima de 2.300 mg de sodio al día y la limitación tanto de la sal de mesa como de alimentos muy condimentados.
  • Dieta Hiposódica Estricta: se prescribe cuando ya hay cifras muy elevadas de presión arterial o difíciles de controlar, así como cuando empiezan a aparecer edemas. En este tipo de dieta la cantidad de sodio se limita a 1.000 mg al día.
  • Dieta Hiposódica Severa: es la recomendada a pacientes que presentan una insuficiencia cardiaca congestiva u otras patologías asociadas y derivadas de la insuficiencia cardiaca, como puede ser la ascitis. En estos casos, el consumo de sodio no debe exceder los 500 mg de sodio al día.

También deberá fomentarse el consumo de pescado azul, cereales integrales y aceite de oliva, mientras que la ingesta de productos lácteos, desnatados o semidesnatados, debe ser moderada, con péptidos biológicamente activos de efecto antihipertensivo. Por otra parte, deberán limitarse el alcohol, la cafeína y, sobre todo, las grasas saturadas, que no deberían suponer más del 10% del valor energético total de la dieta.

La Dieta Mediterránea, por recoger en su diseño todas estas recomendaciones, resulta un patrón altamente recomendable para pacientes hipertensos, habiéndose demostrado sobradamente que este modelo produce un efecto beneficioso sobre los niveles de presión arterial.

Además de las pautas dietéticas y de hábitos de vida, totalmente necesarias en la atención primaria de la hipertensión, los profesionales de la salud valorarán, en función de los niveles de presión arterial y de la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, la conveniencia de introducir un tratamiento farmacológico complementario.

Implicación de todos los actores

Según la Dra. López Díaz-Ufano, para que todas estas recomendaciones se consoliden y que, de esta forma, deje de aumentar el número de personas que llegan a las consultas de Atención Primaria con cifras elevadas de presión arterial “tiene que existir un compromiso por parte de todas las instituciones, comenzando por el nivel macro, por la administración”. La experta en Nutrición subrayó la necesidad de normativas nutricionales, de obligatorio cumplimiento, que regulen el contenido en grasas saturadas y en sal de los alimentos procesados, de forma que estos vayan disminuyendo poco a poco.

En este sentido, la doctora apuntó como una iniciativa interesante la colaboración entre instituciones sanitarias y las empresas agroalimentarias con el fin de que, además de facilitar al consumidor productos más saludables, se establezca un sistema de etiquetado que ayude al consumidor a comprender la información nutricional y tomar decisiones para llevar una alimentación adecuada a sus necesidades.

La familia y la escuela, como promotoras de hábitos saludables, deberían trabajar de forma conjunta y complementaria a favor de la prevención, en opinión de la doctora, “porque es muy difícil que los hábitos que se han establecido en la infancia se cambien en la edad adulta.” Por ello apoya la introducción de programas de educación para la salud, diseñados desde Atención Primaria y dirigidos a poblaciones tanto infantiles como adultas, incluyendo como figuras muy importantes a los padres y educadores.

Sin embargo, todas estas medidas no serían suficientes si no se inculcase en el paciente el sentido de autocuidado, una noción los profesionales de la Atención Primaria deben saber transmir. “Tradicionalmente el médico ha actuado protegiendo, recomendando o prohibiendo, pero lo que realmente funciona en la intervención con pacientes crónicos es el concienciar, porque es el propio paciente el que debe implicarse y hacerse cargo de su enfermedad, entendiendo que las pautas a seguir son por su beneficio, y no consisten en órdenes caprichosas de un médico”.

Hiperlipemias, factores genéticos y ambientales. ¿Qué importancia tiene la grasa de la dieta en la etiología y el tratamiento?

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La aparición de las hiperlipemias está en buena medida condicionada por factores genéticos, si bien el control de aspectos ambientales, como la dieta, es una parte fundamental de su manejo. Generalmente, el tratamiento no farmacológico de las hiperlipemias ha contemplado, como primer punto, la restricción de las grasas de la dieta. Sin embargo, hoy se sabe que, en cuestión de grasas, no sólo es importante la cantidad que se consume, sino, sobre todo, la calidad de las mismas.

En su intervención, el Dr. Pedro Mata, Presidente de la Fundación Española de la Asociación de Hipercolesterolemia Familiar y uno de los más prestigiosos expertos en la materia, explicó cuál es el origen de las hiperlipemias genéticas, un conjunto de trastornos heredados que presentan un elevado riesgo cardiovascular y afectan a un 5% de la población, o que se traduce en al menos 2 millones de personas en España. Asimismo, profundizó en la influencia que la alimentación, como factor ambiental, es capaz de ejercer sobre la expresión genética de las hiperlipemias, un aspecto fundamental para su abordaje y seguimiento desde la consulta de Atención Primaria.

“Un problema muy importante en relación a la morbilidad de la enfermedad cardiovascular es la falta de diagnóstico de numerosos casos de hiperlipemia, un problema que además de estar infradiagnosticado, está infratratado. A ello se suma que menos del 30% de los pacientes que presenta una hiperlipemia o una dislipemia alcanzan con el tratamiento hipolipemiante el objetivo en colesterol LDL”. Con estos planteamientos preliminares el Dr. Mata esbozó el contexto de un trastorno más común de los que cabría esperar y que contribuye de forma muy significativa al desarrollo de enfermedades cardiovasculares graves.

Distintos genes, distinta predisposición

Existen tres tipos de hiperlipemias que tienen una base genética o una predisposición familiar. Las más importantes se heredan de modo dominante y son la hipercolesterolemia familiar heterozigota (HF) y la hiperlipemia familiar combinada (HFC). En su consulta, un médico de Atención Primaria puede encontrar de 3-4 pacientes y con 20-25 con este primer y segundo tipo de hiperlipemias, respectivamente. Por su parte, la hipercolesterolemia poligénica, más frecuente, podría estar presente en al menos 50 pacientes de cada consulta de Atención Primaria. Este tercer tipo tiene un modo de herencia más complejo, en la que la interacción de numerosos genes con una dieta rica en grasa saturada contribuye a la expresión del aumento de colesterol.

En la hipercolesterolemia familiar heterozigota, que constituye el tipo de hiperlipemia menos frecuente pero también el trastorno genético más prevalente en la población española –afecta a alrededor de 100.000 personas- la carga genética tiene un papel predominante a la hora de desencadenar su expresión fenotípica. Si bien es cierto que la dieta puede modular dicha expresión fenotípica, lo hará de forma mucho menos importante que en el resto de casos de hiperlipemias.

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La hiperlipemia familiar combinada, que se suele manifestar en la mitad de los miembros de la familia, cursa con colesterol y/o triglicéridos elevados. Las personas a las que afecta son las que mayor predisposición tienen a desarrollar una enfermedad a edades tempranas, en torno a los 40 y los 45 años. Esta tendencia se ve reforzada al ser frecuentemente la asociación de la HFC con cuadros de hipertensión, diabetes y niveles bajos de colesterol HDL.

Dr. Pedro Mata López

Doctor en Medicina especialista en Medicina Interna. Ha sido Jefe Asociado de Medicina Interna y Director de la Unidad de Lípidos de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid hasta 2012.

El Dr. Mata es fundador y Presidente de la Fundación Española de la Asociación de Hipercolesterolemia Familiar y profesor visitante en la Universidad de Valparaiso (Chile). Ha sido además coordinador de la Red Temática de Investigación en Hiperlipemias Hereditarias en España del Instituto de Salud Carlos III, coordinador del proyecto de investigación traslacional “Prognostic factors of cardiovascular disease mortality and morbidity in a cohort of families with genetic diagnoses of Familial Hypercholesterolaemia”, financiado por el CNIC (Centro Nacional de Investigación Cardiovascular), y Director del estudio prospectivo de una cohorte española de Hipercolesterolemia Familiar (SAFEHEART) con más de 3.800 pacientes.

Es autor de más de 150 publicaciones en revistas nacionales e internacionales y capítulos de libros. Ha participado como ponente invitado en numerosas conferencias nacionales e internacionales relacionadas con el control de los factores de riesgo cardiovascular y con las hiperlipemias genéticas, especialmente la hipercolesterolemia familiar.

La hipercolesterolemia poligénica no presenta esa agregación familiar tan acusada, pero, al igual que el resto de hiperlipemias, conlleva también un riesgo cardiovascular. En esta, así como en la HFC, la expresión fenotípica de la enfermedad puede llegar a controlarse de forma bastante efectiva si los pacientes siguen una dieta adecuada, realizan actividad física y controlan su peso.

Un tratamiento combinado para una patología compleja

“Dado que la alteración del metabolismo lipídico que subyace en los pacientes con hiperlipemias suele ser severa, el tratamiento farmacológico suele considerarse primordial y supone el eje principal de su manejo clínico”. Sin embargo, el estilo de vida saludable y, fundamentalmente la alimentación, han demostrado influir en el curso natural de las hiperlipemias, así como en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares.

Aunque existen recomendaciones generales para estos pacientes – como, por ejemplo, reducir el peso corporal si hay sobrepeso u obesidad- la prescripción debe basarse en el conocimiento de cada caso concreto, puesto que pondrá más o menos hincapié en distintas medidas si existe una hipercolesterolemia pura –en la que sólo los niveles de colesterol son elevados-, si sólo se observan niveles altos de triglicéridos o si se trata de una hiperlipemia mixta, con niveles elevados tanto de colesterol como de triglicéridos.

La supresión del consumo de alcohol, por ejemplo, es especialmente importante en pacientes con triglicéridos altos, que padecen una hiperlipemia familiar combinada o una hipertriglicemia, ya que el alcohol incide en la síntesis de triglicéridos hepáticos y facilita el depósito de grasa, como ocurre en los casos de hígado graso.

La grasa y la dieta

“A nivel poblacional, las grasas de la dieta siempre han tenido muy mala prensa, se han considerado como algo nocivo. Pero lo cierto es que las grasas de la dieta tienen la misma importancia que puedan tener las proteínas o los hidratos de carbono”. El Dr. Pedro Mata reivindicaba de esta manera el papel fundamental que las grasas tienen en una alimentación saludable, afirmando que lo importante de la grasa no es la cantidad, sino la calidad de esa grasa de la dieta. “En este aspecto muy a menudo nos hemos equivocado. La grasa de la dieta, cuando es de calidad, nos proporciona ácidos grasos esenciales, facilita la absorción de vitaminas liposolubles y tiene efectos beneficiosos importantes sobre la enfermedad cardiovascular y sobre otras enfermedades crónicas”.

En su exposición, el Dr. Mata quiso detenerse en las grasas saturadas, grasas trans y colesterol de la dieta, que calificó como “nutrientes desfavorables en su relación con el riesgo cardiovascular”, siendo “mucho más perjudiciales los dos primeros que el propio colesterol de la dieta”. También quiso señalar algunos de los nutrientes favorables recomendados en el tratamiento dietético de las hiperlipemias, como los ácidos grasos monoinsaturados, las grasas poliinsaturadas y los esteroles vegetales, entre otros. Todos ellos formarían parte de una dieta global y variada, pero lo que la haría saludable es el consumo de abundantes nutrientes favorables frente a una cantidad muy inferior de aquellos desfavorables.

Grasas saturadas frente a grasas insaturadas

La relación entre un alto consumo de grasas saturadas, una baja ingesta de grasas monoinsaturadas y una mayor incidencia de eventos cardiovasculares ya ha sido sobradamente demostrada. El propio Dr. Mata participó hace más de 15 años en un estudio sobre poblaciones normocolesterolémicas a las que se pautó dietas que, aunque basadas en la dieta mediterránea, variaban en la fuente principal de grasa -ácidos grasos saturados, monoinsaturados o poliinsaturados n-3 -. A partir de esta experiencia se comprobó que en sujetos que habían seguido dietas ricas en grasas monoinsaturas, en las que el aceite de oliva era la principal fuente de grasa, el colesterol LDL disminuía al menos 20 mg/dl, mientras que también podía aumentar el “colesterol bueno”, el HDL.

Tal conocimiento ha sido confirmado y ampliado por los resultados del Estudio PREDIMED, recientemente publicados, que demuestran que la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra o nueces reduce la incidencia de eventos cardiovasculares. En este sentido, Pedro Mata concluía: “Hace unos años se recomendaba disminuir el consumo de grasa total de la dieta para reducir el riesgo cardiovascular, prescribiendo dietas en las que el aporte de grasa suponía del 20 al 30 % de las calorías de la dieta. Frente a esto, ahora disponemos de evidencias suficientes para afirmar que una dieta mediterránea, que habitualmente contiene de un 35 a un 38% de grasa total – puede tener un mayor efecto proyector frente a esos factores de riesgo, precisamente por incluir un mayor aporte de grasa monoinsaturada”.

Omega-3, un valioso nutriente contra la hipertriglicemia

El papel de los ácidos grasos omega-3 en las dietas para el control de las hiperlipemias es muy valorado por los especialistas. Este nutriente es capaz no sólo de disminuir los triglicéridos, sino también, según explicaba el Dr. Mata, de reducir la presión arterial, de prevenir la trombosis y de proteger contra la arritmia y la muerte súbita.

El especialista destacaba que, además, “tienen un efecto casi inmediato por su incorporación a las membranas celulares”. A todo ello se suma la capacidad de los ácidos grasos omega-3 para prevenir la degeneración macular asociada a la edad y, al igual que los ácidos grasos monoinsaturados, para enlentecer el deterioro cognitivo.
En cuanto a las recomendaciones sobre el consumo de omega-3 para alcanzar esos efectos beneficiosos, el Dr. Mata indica que “las personas sin enfermedad cardiovascular deberían consumir pescado azul al menos 2-3 veces por semana, así como alimentos ricos en ácidos linoleicos. Los afectados por enfermedad cardiovascular deberían consumir en torno a 1 gr al día de ácidos grasos omega-3, fundamentalmente los de cadena más larga, que a veces puede proceder del pescado. Es estos casos, si fuese necesario un suplemento mayor, se pueden tomar cápsulas de omega-3 o bien alimentos enriquecidos”.

Si bien los ácidos omega-3 no provocan una disminución de los niveles de colesterol –creerlo así es “un error frecuente”, según el Dr. Mata- sí son muy útiles en el tratamiento de la hipertriglicemia, aunque consumidos a dosis muy altas, del orden de 4 mg/día. “A nivel de perfil lipídico, los omega-3 actúan sobre todo en personas con triglicéridos elevados. En casos de hipertiglicemia severa, además de ser recomendable consumir omega-3 en dosis muy altas, también puede ser necesario administrar triglicéridos de cadena media”.

Esteroles vegetales para la reducción del colesterol

Los esteroles vegetales son insolubles en agua y poco solubles en aceite, lo que mejora su actuación mediante la terificación. No se sintetizan por el organismo y diminuyen la absorción intestinal del colesterol en un 30%, siendo capaces de reducir entre un 10 y un 15% los niveles de colesterol LDL con un consumo de 2 g/día. El efecto hipolipemiante se ha demostrado en todo tipo de pacientes, tanto en adultos como en niños, en normocolesterolémicos y en hipercolesterolémicos.

La respuesta es independiente de la cantidad de grasa de la dieta y no tienen efectos adversos importantes. Su administración puede ser complementaria a la de un tratamiento farmacológico, manteniendo un efecto hipolipemiante adicional al uso de las estatinas, con una reducción de un 10% del colesterol LDL. A partir de esta reducción del LDL, los esteroles vegetales son útiles para lograr una reducción de la morbilidad y la mortalidad por enfermedad cardiovascular.

Grasas trans, una grasa a evitar

Los ácidos grasos trans, que provienen fundamentalmente de la hidrogenización de las grasas vegetales líquidas para obtener grasas sólidas, han demostrado ser las más nocivas para la salud cardiovascular: el sustituir un 1% del total de calorías de la dieta por grasas trans conlleva un importante aumento del colesterol LDL. Sin embargo, lo que las hace más perjudiciales que las grasas saturadas es que este efecto viene acompañado de una disminución del colesterol HDL.

En las sociedades actuales el consumo de grasas trans puede situarse en torno a 8-9 g/día. “Si redujésemos esa cantidad a la mitad o si las eliminásemos totalmente de la dieta podríamos reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular entre un 12 y un 24%”, apunta el Dr. Mata. Dados sus efectos sobre el organismo, el consumo de grasas trans no debería exceder los 2 gr/día. Aunque estas grasas están presentes, en cantidades muy pequeñas, en algunos alimentos de origen natural, la principal medida para limitar su ingesta es vigilar el consumo de alimentos preparados y de bollería industrial, que generalmente son los productos en los que se encuentran presentes estas grasas trans.

La dieta mediterránea, una dieta global cardiosaludable

Para el Dr. Pedro Mata, una estrategia dietética para reducir el colesterol estaría constituida por una dieta baja en grasas saturadas -por debajo de un 9%- y un consumo de colesterol por debajo de 300 mg/día. Esta medida podía suponer una reducción de hasta un 15% en los niveles de LDL. Si a ello se le suma el consumo de esteroles vegetales, la reducción podría incrementarse otro 10%. La introducción de fibra soluble, especialmente procedente de la avena, contribuye a una disminución adicional de un 2-5%. La reducción del peso corporal produciría otro efecto aditivo. “De ello podemos deducir que una dieta con estas características produciría, en la mayoría de los individuos, una reducción de en torno un 30% del nivel de colesterol LDL. Esto equivale al efecto de una de las estatinas más potentes en sus dosis iniciales”.

La “dieta única” es el concepto al que recurre el Dr. Mata para referirse tratamiento dietético más adecuado para las hiperlipemias. Un tipo de dieta que el doctor identifica con los patrones esenciales de la dieta mediterránea. “Una alimentación saludable sería aquella con un consumo limitado de calorías y una baja ingesta de grasas saturadas y colesterol, e incluso nula en grasas trans, sin que ello signifique una menor ingesta de grasa total si no hay sobrepeso. Podríamos seguir el modelo de la dieta mediterránea, caracterizado por la calidad de la grasa, que se obtiene principalmente del aceite de oliva”.

En esta dieta única de inspiración mediterránea la clave está en la combinación de nutrientes. En ella deben estar presentes, de forma abundante, productos vegetales tales como cereales integrales, verduras, hortalizas, frutas y frutos secos, así como pescados, que garanticen una ingesta suficiente de omega-3. Se ha de limitar, por otra parte, el consumo de carnes rojas y de productos procesados, pero no se prohíbe ningún grupo de alimentos. “Como se ha demostrado, la adherencia a una dieta tipo mediterránea contribuirá a disminuir de forma muy significativa la morbilidad por enfermedad coronaria y por enfermedad cerebrovascular”.

El papel de la industria alimentaria y la distribución en la reducción de los factores de riesgo cardiovascular modificables con la alimentación

Como afirman los especialistas, el establecer acuerdos entre las industrias alimentarias, las instituciones públicas y los profesionales médicos es un paso fundamental para la prevención de las enfermedades cardiovasculares y para minimizar el impacto que estas tienen sobre la vida de un gran número de personas y sobre el propio sistema sanitario. Iniciativas a favor de esta prevención, como las desarrolladas por EROSKI y su Fundación, quieren contribuir a que cada vez sean menos los casos de personas que llegan a la consulta de Atención Primaria con factores de riesgo cardiovascular evitables.

La industria alimentaria, desde su relación estrecha con el consumidor y su poder de actuación sobre lo que comercializa, puede realizar una valiosa contribución a la prevención cardiovascular en estadios previos a la Atención Primaria sanitaria, precisamente promoviendo la prevención a través de la alimentación saludable. Este es el planteamiento que motiva muchas de las acciones de la Fundación EROSKI, dirigida por Alejandro Martínez Berriochoa, quien completó la mesa redonda aportando el punto de vista de la distribución sobre las estrategias educativas y nutricionales para frenar la incidencia de las enfermedades cardiovasculares.

“El primer paso para implicarse en este reto es ser consciente de lo que hay que hacer, algo que ha caracterizado desde sus inicios a una empresa de base cooperativa como EROSKI, en la que el consumidor y sus necesidades están en el centro de la toma de decisiones” afirmó Alejandro Martínez. Este contacto directo con el ciudadano hace más fácil detectar preocupaciones en relación a su salud y poner en marcha iniciativas que den respuesta a sus necesidades. Es el caso, por ejemplo, de la retirada de las grasas trans que de todos los productos de marca propia que EROSKI alcanzó en 2010.

En esta misma línea, en 2012 EROSKI lanzó una gama de alimentos saludables con un perfil nutricional mejorado, EROSKI Sannia. En ellos se ha reducido los contenidos de grasas, sal y azúcares, o se han incorporado nutrientes beneficiosos, como la fibra y los estanoles vegetales, para dar lugar a productos acordes con las recomendaciones de los profesionales de la salud.

Esta actuación sobre el producto se ha de complementar con una información comprensible y transparente de cara al consumidor, que le permitirá tomar decisiones racionales y seguir de forma más sencilla los consejos médicos. Esta es la finalidad del Semáforo Nutricional, un sistema de etiquetado basado en un código de colores que resalta la composición de cada producto y permite conocer de forma inmediata si esta es adecuada a las necesidades del consumidor. La buena acogida que ha recibido este Semáforo Nutricional de EROSKI ha propiciado su uso no sólo en el etiquetado, sino también en productos informativos como EROSKI Consumer, donde se ofrecen menús adaptables a cada persona con información completa sobre los nutrientes y las calorías que aporta cada plato. Más recientemente este sistema se ha adaptado también a dispositivos móviles con la creación de una aplicación de recetas con comentarios dietéticos con la que se quiere hacer más fácil el seguir una dieta saludable y personalizada.

“La salud y el bienestar de los ciudadanos no es asunto solo de médicos, sino que nos compete a todos. Una organización como EROSKI es responsable del efecto que lo que vende, fundamentalmente alimentos, tiene en la salud pública. Asumir esa responsabilidad significa no sólo ofrecer productos de calidad, sino hacer todo lo que, como agente social, está en nuestra mano”, afirmó Alejandro Martínez. Una voluntad que, contando con la colaboración de sociedades científicas y expertos en salud, desea traducirse, en un futuro no lejano, en una mejora en la salud de los ciudadanos.

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Alimentación y Salud: la perspectiva del consumidor

Eroski Consumer

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Fundación Eroski

Jue, 09/05/2013 - 11:07

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Los pasados días 6 y 7 de junio se celebró en Granada, en el marco del XXXIII Congreso de la semFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria), el Foro de Educación Sanitaria sobre Nutrición y Alimentación en Atención Primaria: un encuentro en el que especialistas en Atención Primaria pudieron ampliar conocimientos y compartir experiencias sobre la atención a cuestiones nutricionales en sus consultas, algo que se encuentran de manera muy frecuente en su quehacer diario.

Puesto que la alimentación tiene un impacto evidente en la prevención y el tratamiento de algunas de las enfermedades más prevalentes en nuestro país, es lógico que los médicos de Atención Primaria, a los que los pacientes acuden en primer lugar ante un problema de salud, sean una de las principales figuras que participan de la educación nutricional de los ciudadanos. En esta labor formativa y de asesoramiento intervienen otros agentes, como son las administraciones, los medios o la industria alimentaria. Desde este planteamiento, EROSKI estuvo presente en un Foro específico sobre Alimentación y Nutrición en Atención Primaria respaldando la organización de la sesión “Alimentación y Salud: la perspectiva del consumidor”. En ella participaron la Dra. Joima Panisello Royo, especialista en Medicina Interna y experta en nutrición, y Mercedes Martínez Medrano, Responsable de Campañas y RSC de EROSKI, en compañía de la Dra. Inmaculada Gil Canalda, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y miembro del Grupo de Trabajo de Alimentación y Nutrición de la SemFYC, quien presentó la sesión.

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Comer sano en tiempos de crisis

En la coyuntura actual, en la que muchas personas ven reducido su poder adquisitivo debido a la crisis económica y al encarecimiento de algunos productos, parece oportuno preguntarse si es posible llevar una alimentación completa y equilibrada sin gastar demasiado. Este asunto se planteó como eje central del debate, partiendo de la premisa de que, en contra de lo parece creerse, comer de una forma saludable no es cuestión de presupuesto.

A pesar de que el llevar una dieta adecuada con un presupuesto limitado pueda parecer, en un primer momento, un reto complicado, según la Dra. Joima Panisello, podemos adoptar una actitud positiva y pensar que “la crisis es una oportunidad para repensarnos y pensar cómo compramos, cómo programamos, cómo tiramos y cómo recocinamos”.

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Partiendo de este apunte, podríamos pensar que quizás las actuales circunstancias sirvan de estímulo para mejorar aquellas cosas que no estábamos haciendo bien. En este sentido, la Dra. Inmaculada Gil, dada la cercanía del Día Mundial del Medio ambiente que se celebró el día anterior a la sesión bajo el lema “Piensa, aliméntate, ahorra”, quiso llamar la atención sobre la gran cantidad de alimentos que se desperdician en nuestra sociedad: “cada año los países ricos desperdiciamos la misma cantidad de alimentos que se producen en toda el África Subsahariana y parte de ello es debido a unos estándares de selección basados más en la apariencia que en la calidad nutricional. La mayoría de los alimentos que se desperdician forman parte de la base de la pirámide de la dieta mediterránea (raíces, tubérculos, frutas, hortalizas, cereales) y buena parte de este desperdicio se produce en los hogares”. Evitar este hecho, paradójico dada la actual crisis, no sólo tendría repercusiones en la economía de las familias, sino también en el medio ambiente.

La obesidad, ¿una cuestión de presupuesto?

Algunos estudios han relacionado problemas como la obesidad con el estatus económico, alegando que las personas con pocos recursos no tienen fácil acceso a productos frescos, mientras que el consumo de alimentos con alto contenido en grasas y azúcares representa una opción más económica. En relación a esto, la Dra. Panisello recordaba que la subida de los precios que venimos experimentando recientemente y que afecta al coste de los alimentos puede favorecer esta tendencia, si bien intervienen otros factores como la falta de tiempo y de planificación o el no disponer de información nutricional suficiente para tomar decisiones. “A veces resulta más económico comer un menú en un restaurante de comida rápida que elegir otras opciones más equilibradas y saludables, por ejemplo, a base de pescado azul, ensalada, arroz, frutas, etc. A igualdad calórica, evidentemente, la comida basura es más barata, pero sale más cara si tenemos en cuenta el coste de los desastre que produce”.

En cualquier caso, la especialista señaló que hay maneras de aprovechar los recursos disponibles para cuidar la salud ajustándose al presupuesto familiar. Para ello, es imprescindible conocer qué nutrientes necesitamos y dónde podemos encontrarlos, así como diseñar estrategias para evitar los malos hábitos y controlar el desperdicio.

La educación no tiene precio

Ligado en parte a estos factores económicos, un aspecto que interviene en la forma de alimentarse es la educación. En este sentido, Mercedes Martínez, representante de EROSKI en la mesa, explicó que, más allá del cuidado de su oferta comercial, el grupo considera fundamental proporcionar al consumidor información y formación para concienciarle sobre la importancia de adoptar hábitos de vida adecuados que prevengan la aparición de enfermedades como la obesidad. Iniciativas como la mejora del etiquetado de los alimentos a través del Semáforo Nutricional, la difusión de contenidos sobre alimentación y salud mediante la revista Consumer y la puesta en marcha de múltiples campañas informativas y educativas son muestra de ello. Acciones destacables en este sentido son el programa “EROSKI, por tu salud”, desarrollado en 2012, y el Programa Educativo sobre Alimentación y Hábitos Saludables (PEAHS), dirigido a niños y basado en los personajes de dibujos Tix&Loy, mediante el cual se pone a disposición de los centros escolares, de forma gratuita, Unidades Didácticas adaptadas y se organizan talleres y actividades para los pequeños. En su desarrollo ha contado con el aval de Conserjerías de Sanidad y Educación, con el apoyo de colectivos profesionales como la Asociación Española de Dietistas y Nutricionistas (AEDN) y con el trabajo de equipos de pedagogos y nutricionistas.

Siguiendo esta línea de trabajo, EROSKI organizó, también como parte del Foro de Educación Sanitaria sobre Nutrición y Alimentación en Atención Primaria del Congreso de la semFYC, dos talleres para escolares bajo el nombre “Escuela infantil de alimentación saludable”, en los que grupos de niños recibieron una breve formación sobre los tipos de alimentos y la pirámide nutricional, aplicaron esos conocimientos en una compra simulada y disfrutaron de un almuerzo saludable a base de frutas variadas.

Muchas formas de alimentarse bien

Partiendo de una correcta información nutricional, “hay tantas maneras de alimentarse bien como culturas existen”, afirmó la Dra. Panisello, “pero de nutrirse bien sólo hay una: aquella que proporciona los nutrientes necesarios en las cantidades adecuadas”. De esta forma hizo referencia a la pirámide nutricional diseñada por la AESAN como parte de la Estrategia NAOS, que, a la vez que indica qué tipo de alimentos se deberían consumir a diario, varias veces por semana o sólo ocasionalmente, es capaz de adaptar estas recomendaciones a las tradiciones culinarias de distintas regiones teniendo en cuenta la diversidad cultural que puede encontrarse en España. “Aquí nuestro referente cultural es la dieta mediterránea, pero no lo es de todos nuestros pacientes, y debemos atender a esas diferencias. Existen patrones equivalentes en la cultura subsahariana, asiática o latinoamericana que permiten llevar una alimentación saludable, teniendo como principal fuente de energía los hidratos de carbono procedentes de cereales no refinados, frutas y verduras y con un aporte moderado de grasas, donde predominen las grasas moninsaturadas”.

La dieta mediterránea tradicional es precisamente la que suele tomarse como modelo de dieta saludable, puesto que en ella abundan las frutas y verduras frescas, variadas y de temporada, los cereales no refinados y están presentes los pescados azules y los lácteos que, si son fermentados, proporcionan beneficios adicionales. Dentro de esta tradición, el consumo carne es moderado y, por tanto, también lo es el de grasas saturadas, mientras que la principal fuente de grasa la constituye el aceite de oliva, alimento que, como ha demostrado el estudio PREDIMED, reporta múltiples beneficios para la salud, recordaba la Dra. Panisello.

Las claves del estilo de vida mediterráneo

“En la tradición mediterránea tan importante es lo que se come como cómo se come”, apuntaba la doctora. “Salir, movernos, tomar el sol, relacionarnos. El aprovechar los recursos y la estacional forman parte de ese estilo de vida mediterráneo que incluye una manera de alimentarse saludable y sostenible”. Algo que, según explicaba la Dra. Panisello, refleja muy bien la la Pirámide de la Dieta Mediterránea que propone la Fundación Dieta Mediterránea, en cuya base encontramos la actividad física, la convivencia, la biodiversidad y la estacionalidad, así como los productos tradicionales, locales y respetuosos con el medio ambiente como parte fundamental de este patrón de alimentación.

La especialista destacó la importancia de adaptar la ingesta de energía al consumo en función de la actividad, un hábito que no deberíamos perder, ya que es la clave para conservar un peso saludable. Este necesario equilibrio entre alimentación y actividad física se refleja también la pirámide de la Estrategia NAOS, que recomienda caminar o subir escaleras diariamente y realizar algún ejercicio de mayor intensidad varias veces por semana, limitando el tiempo dedicado a actividades sedentarias.

Estrategias para alimentarse bien de forma asequible

Muchos de los hábitos que favorecen un estilo de vida saludable no tienen un coste económico. Sin embargo, numerosas familias ven dificultades a la hora de conciliar la cartera con el equilibrio nutricional. En relación a esto, la Dra. Panisello opina que “no tiene por qué ser más caro alimentarse de forma saludable” y afirmó que los profesionales de la salud pueden ayudar a los pacientes a llevar una alimentación óptima, adaptada a las preferencias y factible económicamente, para lo cual es imprescindible conocer las necesidades concretas y, sobre todo, contar con la colaboración y el compromiso del propio paciente. De esta forma pueden diseñarse estrategias de forma conjunta que sirvan como pilar del tratamiento y como una eficaz herramienta preventiva.

Algunas consideraciones básicas en la formulación de estas estrategias son introducir la actividad física en el día a día y optar por alimentos frescos, sencillos y de temporada siempre que sea posible. Una buena idea es, por ejemplo, elegir fruta como tentempié en lugar de un snack o una pieza de bollería industrial, que, sin suponer un ahorro en términos económicos, sí afecta al equilibrio nutricional de la dieta.

Para la Dra. Panisello, la organización es la clave para llevar una buena alimentación sin gastar más. Por ello, insistió, es necesario organizar tanto los menús como la cesta de la compra en función de estos menús: “la sabiduría tradicional de las abuelas, que planificaban cada día lo que había para comer, teniendo en cuenta los productos de temporada, asegura que se cumpla la pirámide nutricional”. Llevar una programación de menús coherente, en la que unos platos complementen el resto, es, para la doctora, “Comer por causalidad y no por casualidad”. Algo opuesto a la improvisación, que a menudo conduce a soluciones fáciles y rápidas pero poco saludables. Sin embargo, también es necesario saber elegir opciones saludables de forma espontánea cuando no sea posible prever con antelación: “Podemos preparar una cena a base de huevo y una ensalada. De esa forma obtenemos un plato más saludable y más económico que si recurrimos al fast-food”. En este tipo de elecciones, recordó la Dra. Panisello, es importante vigilar el contenido en sal, azúcar y grasas saturadas de los alimentos, ya que son los componentes que pueden afectar de forma negativa a la salud.

Optar por combinaciones inteligentes que incluyan legumbres y arroz, aprovechar las sobras para preparar una cena nutritiva y controlar el tamaño de las raciones para no generar desperdicios son otras sugerencias que la Dra. Panisello propuso para lograr una dieta equilibrada y asequible. No quiso olvidar tampoco que “tan importante como esto son las emociones y la pedagogía”. Es fundamental que, desde que son pequeños, los niños aprendan a elegir los alimentos de la cesta de la compra, a identificar cuáles son saludables y cuáles lo son menos, pero también a reconocer sus emociones y a no recurrir a la comida cuando se sientan aburridos o enfadados.

A partir de estas recomendaciones, explicó la experta en nutrición, cada persona debe buscar sus propias estrategias para adaptarlas a su situación particular, incluyendo ideas originales como “tener un tiesto con verdolaga, una planta rica en omega-3, que puede servirnos para improvisar una saludable ensalada cuando no tengamos gran cosa en la nevera”.

 
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Prevención y tratamiento de la diabetes mediante modificaciones en el estilo de vida

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Jue, 09/05/2013 - 10:57

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Recientes investigaciones apuntan a la medicina preventiva como la mejor estrategia para frenar la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), una enfermedad cuya prevalencia ha ido creciendo de forma alarmante en los últimos años y que está fuertemente relacionada con la obesidad. En la actualidad, existen evidencias suficientes para afirmar que las medidas de estilo de vida pueden ser muy eficaces para prevenir y controlar la diabetes, incluso haciéndola reversible en algunos casos.

Actualmente, entre un 10 y 15% de las consultas que atienden los médicos de Atención Primaria en España están relacionadas con la diabetes, por lo que es fundamental que estos especialistas conozcan los últimos avances en el tratamiento de la enfermedad. Bajo esta premisa, el Grupo de Trabajo de Diabetes de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) ha organizado este año las I Jornadas de Diabetes SEMERGEN, que tuvieron lugar el pasado mes de junio en Salamanca.

La evolución alarmantemente creciente de la prevalencia de DM2 en países como España, donde, según el estudio Di@betes (1), el 13,8% de los adultos padece esta enfermedad, hace necesario que la asistencia sanitaria adopte un enfoque preventivo e intervenga en aquellos factores que hacen evitables la aparición de esta enfermedad. Factores como la dieta o la actividad física, que determinan el estilo de vida de los individuos. Para profundizar en este asunto, las Jornadas contaron con la participación del Dr. Francisco Javier Escalada, quien, con el apoyo de EROSKI, ofreció una conferencia sobre “Prevención y tratamiento de la diabetes mellitus tipo mediante modificaciones en el estilo de vida”.

El binomio diabetes-obesidad, clave del problema

Según el Dr. Escalada, cuando se habla de medidas de prevención de la DM2 asociadas a los estilos de vida, se suele pensar de forma inmediata en el abordaje dietético para la pérdida de peso. Esto es lógico, puesto que la relación entre el sobrepeso y la aparición de DM2 ha sido claramente demostrada y es de sobra conocida por parte de los profesionales de la salud. Así, en personas con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m2 la probabilidad de desarrollar DM2 es 20 veces mayor que la que tienen aquellas con un IMC de 18,5-25 kg/m2.

Dr. Francisco Javier Escalada San Martín

Doctor en Medicina y Especialista en Endocrinología y Nutrición. Desde septiembre de 2007 trabaja como Consultor en el Departamento de Endocrinología, de la Clínica Universitaria de Navarra, donde además es el responsable del Área de Diabetes. Ha trabajado como adjunto de Endocrinología en el Hospital Santiago Apóstol de Vitoria y en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragozga. Ha ejercido como profesor asociado en Ciencias de la Salud de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza y actualmente es profesor asociado de Endocrinología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra. Sus áreas de investigación principales son diabetes tipo I y tratamiento con células mesenquimales, nefropatía diabética y diabetes y riesgo cardiovascular.

Pero los datos son aún más llamativos cuando, además del IMC, se valora la composición corporal. El Dr. Escalada explicó que, en una muestra de pacientes con DM2 seleccionados aleatoriamente, investigadores de la Clínica Universitaria de Navarra observaron que si se atendía solo al IMC, el porcentaje de obesos era del 47%. Sin embargo, cuando también analizaban la composición corporal mediante pletismografía de desplazamiento de aire, que consigue detectar de manera muy fiable el porcentaje de grasa, el 92% de los pacientes se podía clasificar como obeso. Según esto, afirma el experto, “podríamos llegar a decir que casi todos los pacientes con DM2 son obesos. Por tanto, las medidas que consiguieran modificar esta situación y, sobre todo, reducir la grasa visceral, podrían tener una utilidad muy importante”.

Pacientes con prediabetes, diana de los tratamientos preventivos

Para probar la eficacia de las medidas de estilo de vida en la prevención de la DM2, las investigaciones se han centrado en aquellos pacientes diagnosticados de prediabetes, esto es, que, sin llegar a los niveles de diabetes, presentan glucemia basal alterada, con glucemia en ayunas de entre 100 y 125 mg/dL. Pero los estudios que presentó el Dr. Escalada en su ponencia, a través de los cuales quiso explicar las evidencias sobre la eficacia de la modificación de estilos de vida en la prevención y el control de la DM2, incluyen sobre todo a pacientes con intolerancia a la glucosa, con glucemias de entre 140 y 200 mg/dL postcarga de glucosa, puesto que sobre esta variable se realiza tanto el diagnóstico previo como la medición posterior para analizar los efectos de las intervenciones puestas en marcha.

Como explicó el especialista, “este grupo de pacientes es especialmente importante porque, como sabemos, muchos de ellos evolucionan a DM2. Según los diferentes estudios, entre un 25 y un 40% desarrollan la enfermedad en cinco años. Además, en ellos existe un mayor riesgo cardiovascular”. Según datos del estudio Di@betes, cerca del 15% de los españoles presenta intolerancia hidrocarbonada, alteración de la glucemia basal o ambas, por lo que entrarían en la clasificación de prediabetes, al margen de casi el 14 % de la población diagnosticada de DM2.

Este aumento del riesgo cardiovascular asociado a altos niveles de glucemia en sangre se dio a conocer hace más de una década a través de la publicación del Paris Prospective Study (2), que demostró cómo al avanzar en la clasificación de la hiperglucemia desde niveles normales a niveles de intolerancia aumentaba paralelamente no solo la aparición de eventos cardiovasculares, sino la mortalidad cardiovascular. “Hay que recalcar que en estas situaciones de prediabetes ya hay un riesgo cardiovascular aumentado. Y aunque solo sea por eso, la intervención merece la pena”, afirmó el doctor.

Modificaciones en el estilo de vida para prevenir la diabetes

¿Es posible reducir el riesgo de desarrollar DM2 mediante modificaciones en el estilo de vida en este tipo de pacientes? Para responder a esta pregunta, el Dr. Escalada presentó los resultados de tres estudios que han investigado los efectos de las intervenciones dietéticas y de la actividad física sobre la evolución de pacientes con prediabetes.

El primero de ellos, el Diabetes Prevention Program (DPP) (3), se trata de un estudio americano, multicéntrico, realizado en 16 estados de los Estados Unidos, en el que se analizó el beneficio de la dieta y del ejercicio frente al de la metformina en la prevención de DM2 en 3.234 pacientes de alto riesgo. A estas personas se les planteó el objetivo de alcanzar una pérdida de peso del 7% mediante modificaciones en su estilo de vida, que incluían la práctica de, al menos, 150 minutos de actividad física por semana. A través de este tipo de intervención se consiguió, al cabo de 2,8 años de seguimiento medio, reducir en un 58% la aparición de casos de diabetes en comparación con los resultados en el grupo placebo, mientras que la reducción fue del 31% en el grupo tratado con metformina. Así, este estudio demostró, por primera vez, que una intervención en el estilo de vida era más eficaz que un tratamiento farmacológico para prevenir la aparición de diabetes.

Experiencias en Europa

Los resultados de este estudio americano de 2002 han sido refrendados a través de otras investigaciones en poblaciones diferentes. El Dr. Escalada destacó un estudio realizado a nivel europeo, el European Diabetes Prevention Study (EDIPS) (5), y otro desarrollado en Cataluña, el DE-PLAN-CAT (6), que, con un planteamiento y una estrategia muy similar al del DPP, parecen confirmar los datos obtenidos en este.

Según explicó el doctor, en el primero de ellos se observó que aquellos pacientes intervenidos de forma intensiva disminuían en un 57% la progresión a diabetes. “Y lo que es más importante es que un 64% de pacientes estuvieron libres de diabetes cuando mantuvieron una pérdida del 5% de peso durante un año. Si mantenían la pérdida dos años después, esa cifra sube al 79% y, entre los que lo hacen durante tres años, no desarrolla la enfermedad en el 89% de los casos. Estos datos vuelven a demostrar que el mantenimiento de la pérdida de peso o, lo que es lo mismo, el mantenimiento de las medidas de estilo de vida muestran una eficacia clara en cuanto a reducción de DM2”.
Tanto los dos estudios mencionados como el catalán, que consiguió una reducción en la tasa de aparición de diabetes del 36%, recurren a intervenciones dietéticas basadas en restricciones de calorías, a veces sin contemplar la calidad de la alimentación. En esto difiere completamente el estudio PREDIMED, que siguiendo el modelo de la Dieta Mediterránea, estudió la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes que llevaban una alimentación bien enriquecida con aceite de oliva virgen, bien con frutos secos. El grupo PREDIMED en Reus realizó, en el contexto de esta investigación, un subestudio específico para observar si la intervención con Dieta Mediterránea conseguía disminuir la aparición de DM2 en personas diagnosticadas de prediabetes (7). En esta experiencia se obtuvo una reducción del 52% en la incidencia de DM2 en comparación con el grupo de no intervención sin haber restringido el consumo de calorías en los grupos intervenidos y sin haberse producido en estos individuos una pérdida de peso, lo que supone una diferencia llamativa respecto a otros estudios.

Control de la diabetes a través de la dieta y el ejercicio

Existen argumentos suficientes para afirmar que las intervenciones basadas en el estilo de vida son eficaces para evitar la aparición de DM2 en pacientes de riesgo. Pero, en personas ya diagnosticadas, ¿son útiles estas medidas?
Aparte de las medidas farmacológicas y la cirugía metabólica, los algoritmos terapéuticos de las principales entidades relacionadas con la diabetes, como la Sociedad Española de Diabetes, contemplan las intervenciones higiénico-dietéticas como una parte fundamental del tratamiento, pero raramente se las consideran suficientes para controlar la DM2 por sí solas.

El trabajo de un grupo de investigación de la Universidad Britain’s Newcastle, en Inglaterra, dirigido por Roy Taylor, viene a poner en cuestión esta subestimación que a veces se produce respecto de las medidas únicamente basadas en el estilo de vida. En 2011 este grupo presentó los sorprendentes resultados de un estudio realizado en un grupo de once pacientes a los que se prescribió una dieta de 600 Kcal diarias en forma de preparados alimenticios durante ocho semanas. Lo impactante de esta investigación es que demostró que, mediante una intervención dietética muy restrictiva, la diabetes podría llegar a ser reversible (8).

¿Puede curarse la diabetes cambiando la dieta?

Cuando se consumen calorías en exceso se produce un incremento de grasa hepática, que da lugar a una resistencia a la insulina que, a su vez, impide la producción hepática de glucosa: se produce entonces una elevación de la glucemia, con el consecuente aumento de la tasa basal de insulina. Ello, de nuevo, provoca el aumento de la grasa hepática. Si este primer círculo vicioso, que explicó el Dr. Escalada, se desencadena en el incremento de grasa a nivel del hígado, existe un segundo que comienza con la salida de esa grasa hepática a la circulación, fundamentalmente a través de triglicéridos, y su acumulación en diferentes lugares del organismo, entre ellos el islote pancreático. Este acúmulo de grasas altera la respuesta precoz de producción de insulina ante las calorías que ingerimos en forma de glucosa y esto da lugar a un aumento de la glucemia prospandrial, que contribuye de nuevo a elevar la glucosa, aumentar la tasa basal de insulina y a cerrar los dos círculos.

“La grasa acumulada en hígado y páncreas tiene un claro papel patogénico en la aparición de la enfermedad”, aclaró el Dr. Escalada. “El experimento de Roy Taylor y su equipo, aparte de mejorar muchos parámetros metabólicos, consigue mejorar de forma muy significativa los niveles de glucemia en ayunas, disminuir la producción hepática de glucosa y rebajar de forma drástica el contenido hepático de triglicéridos. Lo mismo ocurre a nivel del contenido de grasa pancreático. Todo ello se traduce en una recuperación de la producción precoz de insulina y en una mejora en los niveles de glucemia y de glicada”.

En la misma línea, el estudio Look Ahead (Action for Health in Diabetes) logró una remisión total de la DM2 en un 11, % de los individuos del grupo de intervención intensiva, que habían seguido dietas de 1.200 Kcal y aumentado la actividad física a 175 minutos por semana, frente al 2% que se observó en el grupo control. Aunque el porcentaje de personas libres de enfermedad disminuyó al 7% al cabo de cuatro años, este estudio, como el anterior, abre nuevas vías hacia una posible remisión total de la DM2 a través de tratamientos basados únicamente en el estilo de vida.

ENTREVISTA

En el tratamiento de la DM2 ¿cómo se reparte el peso entre el tratamiento farmacológico y el no farmacológico?
No es fácil dar una respuesta. Los dos componentes son básicos. En los últimos años, quizás por el boom de nuevos fármacos, se ha podido olvidar el papel beneficioso que un plan de alimentación bien diseñado y la práctica de ejercicio tienen en el tratamiento del paciente con DM2. Sin embargo, estas medidas tienen un hueco muy importante. La diabetes es una enfermedad crónica y progresiva y tarde o temprano habrá que recurrir al tratamiento farmacológico, pero este siempre debe reforzarse siempre con intervenciones en el estilo de vida.

A pesar de que cada vez existen más evidencias sobre la eficacia de la modificación del estilo de vida en la prevención y el control de la DM2, la prevalencia de esta enfermedad sigue aumentando. ¿Por qué cree que ocurre esto?

La clave está en la dificultad, si no de iniciar ese cambio de hábitos, sí de mantenerlos. Tenemos tasas preocupantes de obesidad en la infancia, cosa que antes era una rareza. Esto tiene mucho que ver, además de con la forma de comer, con el ejercicio físico. El sedentarismo que están sufriendo nuestros niños y jóvenes se está acompañando de unos niveles de obesidad alarmantes. Eso va a hacer que en el futuro la tasa de incidencia y prevalencia de diabetes se dispare. Ante esto deberíamos hacer medicina preventiva y contar con la implicación de la sociedad en su conjunto y con políticas bien diseñadas que aprovechen los recursos.

¿Qué medidas concretas pueden adoptar los profesionales de la salud para inculcar esa modificación de hábitos en los pacientes que acuden a sus consultas?
Muchas sociedades científicas están intentando acercarse a la población general, no solo al paciente que va a la consulta, para que los mensajes lleguen a todos los ciudadanos. Por ejemplo, la Sociedad Española de Endocrinología, trabaja desde hace tiempo para que la población sepa qué hacemos. Su objetivo es, precisamente, favorecer esa prevención. Como profesionales, nuestro papel es servir de interlocutores para el desarrollo de políticas de prevención. La interlocución con los administradores sanitarios y con la población en general es clave para tomar conciencia del problema y para tomar las medidas necesarias.

 

Referencias

  1. Soriguer F et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2012;55:88-93
  2. Fontbonne A et al. Hyperinsulinae as a predictor of coronary heart disease mortality in a healthy population: the Paris Prospective Study, 15-years follow-up. Diabetologia. 1991;34:356-361.
  3. The Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393–403.
  4. The Diabetes Prevention Program Research Group. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009 November 14; 374(9702): 1677–1686.
  5. Penn L et al. Prevention of type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance: the European Diabetes Prevention RCT in Newcastle upon Tyne, UK. BMC Public Health. 2009 Sep 16;9:342. doi: 10.1186/1471-2458-9-342.
  6. Costa B et al. Prevención primaria de la diabetes tipo 2 en Cataluña mediante la intervención sobre el estilo de vida en personas de alto riesgo. Medicina clínica. 2007;128.18:699-704.
  7. Salas-Salvad, J et al. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes With the Mediterranean Diet Results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care.2011;34.1:14-19.
  8. Lim EL et al. Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia. 2011 Jun 9. 54:2506-2514.
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