Prevención y tratamiento de la diabetes mediante modificaciones en el estilo de vida

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Jue, 09/05/2013 - 10:57

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Recientes investigaciones apuntan a la medicina preventiva como la mejor estrategia para frenar la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), una enfermedad cuya prevalencia ha ido creciendo de forma alarmante en los últimos años y que está fuertemente relacionada con la obesidad. En la actualidad, existen evidencias suficientes para afirmar que las medidas de estilo de vida pueden ser muy eficaces para prevenir y controlar la diabetes, incluso haciéndola reversible en algunos casos.

Actualmente, entre un 10 y 15% de las consultas que atienden los médicos de Atención Primaria en España están relacionadas con la diabetes, por lo que es fundamental que estos especialistas conozcan los últimos avances en el tratamiento de la enfermedad. Bajo esta premisa, el Grupo de Trabajo de Diabetes de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) ha organizado este año las I Jornadas de Diabetes SEMERGEN, que tuvieron lugar el pasado mes de junio en Salamanca.

La evolución alarmantemente creciente de la prevalencia de DM2 en países como España, donde, según el estudio Di@betes (1), el 13,8% de los adultos padece esta enfermedad, hace necesario que la asistencia sanitaria adopte un enfoque preventivo e intervenga en aquellos factores que hacen evitables la aparición de esta enfermedad. Factores como la dieta o la actividad física, que determinan el estilo de vida de los individuos. Para profundizar en este asunto, las Jornadas contaron con la participación del Dr. Francisco Javier Escalada, quien, con el apoyo de EROSKI, ofreció una conferencia sobre “Prevención y tratamiento de la diabetes mellitus tipo mediante modificaciones en el estilo de vida”.

El binomio diabetes-obesidad, clave del problema

Según el Dr. Escalada, cuando se habla de medidas de prevención de la DM2 asociadas a los estilos de vida, se suele pensar de forma inmediata en el abordaje dietético para la pérdida de peso. Esto es lógico, puesto que la relación entre el sobrepeso y la aparición de DM2 ha sido claramente demostrada y es de sobra conocida por parte de los profesionales de la salud. Así, en personas con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m2 la probabilidad de desarrollar DM2 es 20 veces mayor que la que tienen aquellas con un IMC de 18,5-25 kg/m2.

Dr. Francisco Javier Escalada San Martín

Doctor en Medicina y Especialista en Endocrinología y Nutrición. Desde septiembre de 2007 trabaja como Consultor en el Departamento de Endocrinología, de la Clínica Universitaria de Navarra, donde además es el responsable del Área de Diabetes. Ha trabajado como adjunto de Endocrinología en el Hospital Santiago Apóstol de Vitoria y en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragozga. Ha ejercido como profesor asociado en Ciencias de la Salud de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza y actualmente es profesor asociado de Endocrinología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra. Sus áreas de investigación principales son diabetes tipo I y tratamiento con células mesenquimales, nefropatía diabética y diabetes y riesgo cardiovascular.

Pero los datos son aún más llamativos cuando, además del IMC, se valora la composición corporal. El Dr. Escalada explicó que, en una muestra de pacientes con DM2 seleccionados aleatoriamente, investigadores de la Clínica Universitaria de Navarra observaron que si se atendía solo al IMC, el porcentaje de obesos era del 47%. Sin embargo, cuando también analizaban la composición corporal mediante pletismografía de desplazamiento de aire, que consigue detectar de manera muy fiable el porcentaje de grasa, el 92% de los pacientes se podía clasificar como obeso. Según esto, afirma el experto, “podríamos llegar a decir que casi todos los pacientes con DM2 son obesos. Por tanto, las medidas que consiguieran modificar esta situación y, sobre todo, reducir la grasa visceral, podrían tener una utilidad muy importante”.

Pacientes con prediabetes, diana de los tratamientos preventivos

Para probar la eficacia de las medidas de estilo de vida en la prevención de la DM2, las investigaciones se han centrado en aquellos pacientes diagnosticados de prediabetes, esto es, que, sin llegar a los niveles de diabetes, presentan glucemia basal alterada, con glucemia en ayunas de entre 100 y 125 mg/dL. Pero los estudios que presentó el Dr. Escalada en su ponencia, a través de los cuales quiso explicar las evidencias sobre la eficacia de la modificación de estilos de vida en la prevención y el control de la DM2, incluyen sobre todo a pacientes con intolerancia a la glucosa, con glucemias de entre 140 y 200 mg/dL postcarga de glucosa, puesto que sobre esta variable se realiza tanto el diagnóstico previo como la medición posterior para analizar los efectos de las intervenciones puestas en marcha.

Como explicó el especialista, “este grupo de pacientes es especialmente importante porque, como sabemos, muchos de ellos evolucionan a DM2. Según los diferentes estudios, entre un 25 y un 40% desarrollan la enfermedad en cinco años. Además, en ellos existe un mayor riesgo cardiovascular”. Según datos del estudio Di@betes, cerca del 15% de los españoles presenta intolerancia hidrocarbonada, alteración de la glucemia basal o ambas, por lo que entrarían en la clasificación de prediabetes, al margen de casi el 14 % de la población diagnosticada de DM2.

Este aumento del riesgo cardiovascular asociado a altos niveles de glucemia en sangre se dio a conocer hace más de una década a través de la publicación del Paris Prospective Study (2), que demostró cómo al avanzar en la clasificación de la hiperglucemia desde niveles normales a niveles de intolerancia aumentaba paralelamente no solo la aparición de eventos cardiovasculares, sino la mortalidad cardiovascular. “Hay que recalcar que en estas situaciones de prediabetes ya hay un riesgo cardiovascular aumentado. Y aunque solo sea por eso, la intervención merece la pena”, afirmó el doctor.

Modificaciones en el estilo de vida para prevenir la diabetes

¿Es posible reducir el riesgo de desarrollar DM2 mediante modificaciones en el estilo de vida en este tipo de pacientes? Para responder a esta pregunta, el Dr. Escalada presentó los resultados de tres estudios que han investigado los efectos de las intervenciones dietéticas y de la actividad física sobre la evolución de pacientes con prediabetes.

El primero de ellos, el Diabetes Prevention Program (DPP) (3), se trata de un estudio americano, multicéntrico, realizado en 16 estados de los Estados Unidos, en el que se analizó el beneficio de la dieta y del ejercicio frente al de la metformina en la prevención de DM2 en 3.234 pacientes de alto riesgo. A estas personas se les planteó el objetivo de alcanzar una pérdida de peso del 7% mediante modificaciones en su estilo de vida, que incluían la práctica de, al menos, 150 minutos de actividad física por semana. A través de este tipo de intervención se consiguió, al cabo de 2,8 años de seguimiento medio, reducir en un 58% la aparición de casos de diabetes en comparación con los resultados en el grupo placebo, mientras que la reducción fue del 31% en el grupo tratado con metformina. Así, este estudio demostró, por primera vez, que una intervención en el estilo de vida era más eficaz que un tratamiento farmacológico para prevenir la aparición de diabetes.

Experiencias en Europa

Los resultados de este estudio americano de 2002 han sido refrendados a través de otras investigaciones en poblaciones diferentes. El Dr. Escalada destacó un estudio realizado a nivel europeo, el European Diabetes Prevention Study (EDIPS) (5), y otro desarrollado en Cataluña, el DE-PLAN-CAT (6), que, con un planteamiento y una estrategia muy similar al del DPP, parecen confirmar los datos obtenidos en este.

Según explicó el doctor, en el primero de ellos se observó que aquellos pacientes intervenidos de forma intensiva disminuían en un 57% la progresión a diabetes. “Y lo que es más importante es que un 64% de pacientes estuvieron libres de diabetes cuando mantuvieron una pérdida del 5% de peso durante un año. Si mantenían la pérdida dos años después, esa cifra sube al 79% y, entre los que lo hacen durante tres años, no desarrolla la enfermedad en el 89% de los casos. Estos datos vuelven a demostrar que el mantenimiento de la pérdida de peso o, lo que es lo mismo, el mantenimiento de las medidas de estilo de vida muestran una eficacia clara en cuanto a reducción de DM2”.
Tanto los dos estudios mencionados como el catalán, que consiguió una reducción en la tasa de aparición de diabetes del 36%, recurren a intervenciones dietéticas basadas en restricciones de calorías, a veces sin contemplar la calidad de la alimentación. En esto difiere completamente el estudio PREDIMED, que siguiendo el modelo de la Dieta Mediterránea, estudió la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes que llevaban una alimentación bien enriquecida con aceite de oliva virgen, bien con frutos secos. El grupo PREDIMED en Reus realizó, en el contexto de esta investigación, un subestudio específico para observar si la intervención con Dieta Mediterránea conseguía disminuir la aparición de DM2 en personas diagnosticadas de prediabetes (7). En esta experiencia se obtuvo una reducción del 52% en la incidencia de DM2 en comparación con el grupo de no intervención sin haber restringido el consumo de calorías en los grupos intervenidos y sin haberse producido en estos individuos una pérdida de peso, lo que supone una diferencia llamativa respecto a otros estudios.

Control de la diabetes a través de la dieta y el ejercicio

Existen argumentos suficientes para afirmar que las intervenciones basadas en el estilo de vida son eficaces para evitar la aparición de DM2 en pacientes de riesgo. Pero, en personas ya diagnosticadas, ¿son útiles estas medidas?
Aparte de las medidas farmacológicas y la cirugía metabólica, los algoritmos terapéuticos de las principales entidades relacionadas con la diabetes, como la Sociedad Española de Diabetes, contemplan las intervenciones higiénico-dietéticas como una parte fundamental del tratamiento, pero raramente se las consideran suficientes para controlar la DM2 por sí solas.

El trabajo de un grupo de investigación de la Universidad Britain’s Newcastle, en Inglaterra, dirigido por Roy Taylor, viene a poner en cuestión esta subestimación que a veces se produce respecto de las medidas únicamente basadas en el estilo de vida. En 2011 este grupo presentó los sorprendentes resultados de un estudio realizado en un grupo de once pacientes a los que se prescribió una dieta de 600 Kcal diarias en forma de preparados alimenticios durante ocho semanas. Lo impactante de esta investigación es que demostró que, mediante una intervención dietética muy restrictiva, la diabetes podría llegar a ser reversible (8).

¿Puede curarse la diabetes cambiando la dieta?

Cuando se consumen calorías en exceso se produce un incremento de grasa hepática, que da lugar a una resistencia a la insulina que, a su vez, impide la producción hepática de glucosa: se produce entonces una elevación de la glucemia, con el consecuente aumento de la tasa basal de insulina. Ello, de nuevo, provoca el aumento de la grasa hepática. Si este primer círculo vicioso, que explicó el Dr. Escalada, se desencadena en el incremento de grasa a nivel del hígado, existe un segundo que comienza con la salida de esa grasa hepática a la circulación, fundamentalmente a través de triglicéridos, y su acumulación en diferentes lugares del organismo, entre ellos el islote pancreático. Este acúmulo de grasas altera la respuesta precoz de producción de insulina ante las calorías que ingerimos en forma de glucosa y esto da lugar a un aumento de la glucemia prospandrial, que contribuye de nuevo a elevar la glucosa, aumentar la tasa basal de insulina y a cerrar los dos círculos.

“La grasa acumulada en hígado y páncreas tiene un claro papel patogénico en la aparición de la enfermedad”, aclaró el Dr. Escalada. “El experimento de Roy Taylor y su equipo, aparte de mejorar muchos parámetros metabólicos, consigue mejorar de forma muy significativa los niveles de glucemia en ayunas, disminuir la producción hepática de glucosa y rebajar de forma drástica el contenido hepático de triglicéridos. Lo mismo ocurre a nivel del contenido de grasa pancreático. Todo ello se traduce en una recuperación de la producción precoz de insulina y en una mejora en los niveles de glucemia y de glicada”.

En la misma línea, el estudio Look Ahead (Action for Health in Diabetes) logró una remisión total de la DM2 en un 11, % de los individuos del grupo de intervención intensiva, que habían seguido dietas de 1.200 Kcal y aumentado la actividad física a 175 minutos por semana, frente al 2% que se observó en el grupo control. Aunque el porcentaje de personas libres de enfermedad disminuyó al 7% al cabo de cuatro años, este estudio, como el anterior, abre nuevas vías hacia una posible remisión total de la DM2 a través de tratamientos basados únicamente en el estilo de vida.

ENTREVISTA

En el tratamiento de la DM2 ¿cómo se reparte el peso entre el tratamiento farmacológico y el no farmacológico?
No es fácil dar una respuesta. Los dos componentes son básicos. En los últimos años, quizás por el boom de nuevos fármacos, se ha podido olvidar el papel beneficioso que un plan de alimentación bien diseñado y la práctica de ejercicio tienen en el tratamiento del paciente con DM2. Sin embargo, estas medidas tienen un hueco muy importante. La diabetes es una enfermedad crónica y progresiva y tarde o temprano habrá que recurrir al tratamiento farmacológico, pero este siempre debe reforzarse siempre con intervenciones en el estilo de vida.

A pesar de que cada vez existen más evidencias sobre la eficacia de la modificación del estilo de vida en la prevención y el control de la DM2, la prevalencia de esta enfermedad sigue aumentando. ¿Por qué cree que ocurre esto?

La clave está en la dificultad, si no de iniciar ese cambio de hábitos, sí de mantenerlos. Tenemos tasas preocupantes de obesidad en la infancia, cosa que antes era una rareza. Esto tiene mucho que ver, además de con la forma de comer, con el ejercicio físico. El sedentarismo que están sufriendo nuestros niños y jóvenes se está acompañando de unos niveles de obesidad alarmantes. Eso va a hacer que en el futuro la tasa de incidencia y prevalencia de diabetes se dispare. Ante esto deberíamos hacer medicina preventiva y contar con la implicación de la sociedad en su conjunto y con políticas bien diseñadas que aprovechen los recursos.

¿Qué medidas concretas pueden adoptar los profesionales de la salud para inculcar esa modificación de hábitos en los pacientes que acuden a sus consultas?
Muchas sociedades científicas están intentando acercarse a la población general, no solo al paciente que va a la consulta, para que los mensajes lleguen a todos los ciudadanos. Por ejemplo, la Sociedad Española de Endocrinología, trabaja desde hace tiempo para que la población sepa qué hacemos. Su objetivo es, precisamente, favorecer esa prevención. Como profesionales, nuestro papel es servir de interlocutores para el desarrollo de políticas de prevención. La interlocución con los administradores sanitarios y con la población en general es clave para tomar conciencia del problema y para tomar las medidas necesarias.

 

Referencias

  1. Soriguer F et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2012;55:88-93
  2. Fontbonne A et al. Hyperinsulinae as a predictor of coronary heart disease mortality in a healthy population: the Paris Prospective Study, 15-years follow-up. Diabetologia. 1991;34:356-361.
  3. The Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393–403.
  4. The Diabetes Prevention Program Research Group. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009 November 14; 374(9702): 1677–1686.
  5. Penn L et al. Prevention of type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance: the European Diabetes Prevention RCT in Newcastle upon Tyne, UK. BMC Public Health. 2009 Sep 16;9:342. doi: 10.1186/1471-2458-9-342.
  6. Costa B et al. Prevención primaria de la diabetes tipo 2 en Cataluña mediante la intervención sobre el estilo de vida en personas de alto riesgo. Medicina clínica. 2007;128.18:699-704.
  7. Salas-Salvad, J et al. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes With the Mediterranean Diet Results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care.2011;34.1:14-19.
  8. Lim EL et al. Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia. 2011 Jun 9. 54:2506-2514.
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