¿Cómo evaluar la solidez de las evidencias en nutrición?
Tanto los profesionales de la salud como los consumidores tienen a su alcance una gran cantidad de información sobre salud y nutrición. Es necesario consultar fuentes de calidad que garanticen la evidencia de las recomendaciones proporcionadas. En este sentido, los profesionales de la salud disponen de diferentes herramientas que les ayudan a evaluar la calidad de la información.
En los últimos años se ha venido registrando un aumento de la información sobre salud disponible tanto para los profesionales de la salud como para los consumidores. Esta sobrecarga de información recibió el nombre de infoxicación, término acuñado por el especialista en información Alfons Cornella. Con este término se pretende hacer alusión a la sobresaturación de información difícil de procesar (1,2). Teniendo en cuenta toda esta información proporcionada sobre diferentes aspectos de la salud, entre ellos la nutrición, se plantea la duda acerca de la fiabilidad de la misma. Por ello, para evitar equívocos, es necesario que la información se consulte en fuentes de calidad con una base científica sólida y actualizada (2).
Evidencia de la información sobre salud
Para clasificar la información según la fuente de la que proviene se utiliza el modelo de la “Pirámide de la evidencia”. Esta pirámide tiene seis niveles y pretende ser una guía para establecer las fuentes de información a consultar y el orden en el que hacerlo (3).
Se propone empezar por la cúspide, buscando información en sistemas que integran información de guías y resúmenes de estudios de investigación de calidad proporcionando evidencia sobre temas de salud específicos y que ayudan en la toma de decisiones. Si estas fuentes no proporcionan información basada en guías de calidad, el siguiente paso es buscar la información en resúmenes, como guías de práctica clínica o literatura científica que integran información basada en una evidencia de calidad. Cuando estas fuentes no proporcionan la información suficiente, la siguiente fuente a revisar son los resúmenes sistemáticos sobre toda la evidencia clínica respecto al tema en cuestión. Se seleccionan los estudios relevantes, se evalúa la evidencia y se resumen los resultados principales en forma de metaanálisis. Estos resúmenes pueden encontrarse en bases de datos como la Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) (http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/), que incluyen resúmenes sintéticos elaborados con criterios de calidad y comentarios críticos. Si es necesario un mayor nivel de detalle se puede recurrir a bases de datos que proporcionan información más extensa, como The Cochrane Library.
El siguiente nivel de evidencia lo constituyen los resúmenes de estudios científicos individuales que proporcionan información breve con detalles limitados sobre estudios de elevada calidad que dan información sobre la práctica clínica. Estos resúmenes suelen ir acompañados de comentarios que indican la aplicación de los resultados del estudio, lo que supone un valor añadido a este tipo de fuentes. El último paso es recabar información en artículos de investigación originales y de calidad publicados en revistas científicas. Un ejemplo de base de datos en la que se puede consultar estudios científicos es PubMed, la cual permite hacer búsquedas focalizadas y personalizadas mediante el uso de filtros (3).
Además de esta pirámide, existen otras guías para evaluar la evidencia de la información sobre salud. En abril de este año se ha presentado un manual que pretende orientar a los profesionales de la salud en la elaboración de documentos científicos a partir de información de calidad basada en evidencias científicas. El manual se ha elaborado tras la propuesta de la Comisión de Atención Sanitaria Basada en la Evidencia (CASBE), perteneciente a la estructura de calidad del Hospital Universitario Virgen del Rocío, e incluye siete herramientas basadas en la evidencia, metodología para el análisis crítico de la literatura científica, información sobre los recursos en Internet y diferentes herramientas de evaluación. Por todo ello, ofrece instrumentos para mejorar la elaboración de documentos que ayuden a los profesionales en la práctica clínica y permitan a los pacientes participar en la planificación de sus cuidados (4).
Evidencia de la información sobre nutrición
Las recomendaciones dietéticas que proporcionan los dietistas-nutricionistas deben estar basadas en las conclusiones de estudios científicos y disponer de un grado de evidencia suficiente. Lo ideal es disponer de un sistema de clasificación de la evidencia adaptado a la nutrición que sirva para el desarrollo de guías, la validación de declaraciones que relacionan un alimento con propiedades nutricionales o saludables específicas y el establecimiento de protocolos preventivos y terapéuticos. En este sentido, el Grupo de Revisión, Estudio y Posicionamiento de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (GREP-AEDN) puso en marcha la creación de un sistema que denominó Dietética y Nutrición Aplicada Basadas en la Evidencia (DNABE) (5)
El GREP-AEDN recomienda seguir la siguiente metodología para establecer las recomendaciones en nutrición (5):
- Definir el tema a tratar teniendo en cuenta que si es muy abierto o demasiado conciso, se puede perder información.
- Buscar la información de respaldo a través de una base de datos especializada.
- Agrupar los estudios según su diseño:
- a. Experimental: ECCA, estudio clínico controlado (no aleatorizado) o estudio clínico (no controlado).
- b. Observacional: estudio de cohortes (identificar si es prospectivo o retrospectivo), estudio caso-control o estudio transversal.
- c. De revisión: revisión sistemática (con o sin trato estadístico), metaanálisis.
- d. Otros: documentos de consenso, posicionamiento u otros tipos.
- Establecer la calidad de los estudios en alta, media o baja y desechar los estudios de calidad baja.
- Clasificar la evidencia según el sistema propuesto por el GREP-AEDN.
- Dentro de cada tipo de estudios, ordenarlos por muestra y tiempo de intervención u observación.
- Crear la recomendación indicando el grado de la misma.
| Nivel de evidencia | Tipo de estudio | Grado de recomendación |
|---|---|---|
| Ia | Revisión sistemática con trato estadístico de ECCA. Metaanálisis de ECCA. |
A1 |
| Ib | Revisión sistemática de ECCA (sin trato estadístico). Revisiones de ECCA. ECCA de más de 100 pacientes. |
|
| IIa | Revisiones sistemáticas con trato estadístico de estudios de cohortes prospectivos. Metaanálisis de estudios de cohortes prospectivos. |
A2 |
| IIB | ECCA de menos de 100 pacientes. Ensayos clínicos controlados (sin aleatorización): dentro de éstos, y por este orden: revisión sistemática con trato estadístico, metaanálisis, estudios de revisión y ensayos aislados. Revisiones de estudios de cohortes prospectivos. Estudios de cohortes prospectivos aislados. Estudios de casos-control (control no histórico): dentro de éstos, y por este orden: revisión sistemática con trato estadístico, metaanálisis, estudios de revisión y estudios aislados. Estudios controvertidos. Si hay varios estudios de igual diseño y calidad, clasificados entre los niveles Ia y IIa, y de los cuales se desprenden resultados o conclusiones contradictorias, dichos estudios serán catalogados en este nivel de evidencia (IIb)*. |
B1 |
| III | Ensayos clínicos no controlados. Estudios de cohortes con control histórico. Estudios de casos-control (con control histórico). Estudios transversales. Estudios de cualquier tipo (experimentales, observacionales, de revisión o consenso/posicionamiento) de “calidad media”. |
B2 |
| IV | Opiniones de expertos. Si dichas opiniones no se acompañan de referencias bibliográficas, se incluirán en este nivel de evidencia (IV). Sin embargo, si tales opiniones han sido clasificadas, a su vez, en niveles de evidencia y se quiere aprovechar esta clasificación, se debe consultar la bibliografía citada por dicho experto o comité de expertos y comprobar: 1. Que la clasificación ha sido correctamente realizada 2. Que la clasificación se equipara a lo descrito en esta tabla 3. Si hay estudios posteriores a la fecha de publicación de dicha opinión, se deberá analizarlos según lo descrito en el presente documento. Otros tipos de revisiones. Otros documentos (libros, capítulos de libros, etc.). |
C D |
| Grado de recomendación | Descripción |
|---|---|
| A1 | Recomendaciones cuya variación a lo largo del tiempo es altamente improbable. |
| A2 | Recomendaciones cuya variación a lo largo del tiempo es improbable. |
| B1 | En caso de que no se pueda aprobar un estudio de diseño tipo Ia o Ib, se podrá considerar a este grupo de un grado de recomendación A2, en caso contrario será considerado como B2 |
| B2 | Recomendaciones que es probable que varíen a lo largo del tiempo. |
| C | Hay estudios limitados o no están sustentados en suficientes estudios. No se puede establecer recomendación |
| D | No se han hallado estudios al respecto. |
ECCA: ensayo clínico controlado, aleatorizado.
*Los autores concluyen, tras consultar la opinión de algunos expertos, que se deberá evaluar cuidadosamente las evidencias cuando muchos estudios catalogados como nivel de evidencia bajo sean refutados por un solo estudio de nivel de evidencia superior.
Fuente: Baladia E et al, 2008 (5).
Por su parte, las sociedades integradas en la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) y la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), con la colaboración de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), elaboraron el consenso “Recomendaciones nutricionales basadas en la evidencia para la prevención y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos (Consenso FESNAD-SEEDO). En dicho consenso realizan una revisión de la evidencia científica relativa al tratamiento y la prevención de la obesidad para aportar herramientas de utilidad en la práctica clínica. Asimismo, el documento es de utilidad como base científica para ayudar a las autoridades sanitarias a diseñar políticas y programas en relación con la obesidad (6).
El consenso incluye recomendaciones respecto a la influencia de los diferentes nutrientes y alimentos en el peso corporal y también profundiza en la eficacia de diferentes tipos de dietas y patrones alimentarios en la prevención y el tratamiento de la obesidad (6). Para la clasificación de la evidencia y el grado de recomendación utilizan las tablas de clasificación de Tsigos et al, 2008 (7).
| Niveles de evidencia | Grados de recomendación | |||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 1++ | Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ECCA o ECCA con un |
A | Como mínimo un metaanálisis, revisión sistemática o ECCA con una clasificación de 1++ y directamente aplicable a la población diana; o una revisión sistemática o ECCA con un cuerpo de evidencia consistente, principalmente en estudios puntuados como 1+, directamente aplicable a la población diana y que demuestre una consistencia global en sus resultados. |
| 1+ | Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ECCA o ECCA con bajo riesgo de sesgo. |
|||
| 1- | Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ECCA o ECCA con alto riesgo de sesgo. |
|||
| 2 | 2++ | Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios caso-control o de cohortes. |
B | Un cuerpo de evidencias que incluya estudios puntuados como 2++, directamente aplicables a la población diana y que demuestre una consistencia global en sus resultados; o evidencias extrapoladas de estudios puntuados como 1++ o 1+. |
| 2+ | Estudios caso-control o de cohortes de alta calidad con un riesgo muy bajo de confusión o sesgo y una alta probabilidad de que la relación sea causal |
C | Un cuerpo de evidencias que incluya estudios puntuados como 2+, directamente aplicables a la población diana y que demuestre una consistencia global en sus resultados; o evidencias extrapoladas de estudios puntuados como 2++. |
|
| 1+ | Estudios caso-control o de cohortes bien realizados con un riesgo bajo de confusión o sesgo y una probabilidad moderada de que la relación sea causal |
|||
| 3 | Estudios no analíticos (p. ej.: casos clínicos o series de casos) |
D | Evidencias de nivel 3 o 4; o evidencias extrapoladas de estudios puntuados como 2+. |
|
| 4 | Opinión de expertos | |||
ECCA: ensayo clínico controlado, aleatorizado.
Los estudios clasificados como 1– y 2– no deben usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones, por su alto potencial de sesgo.
Fuente: Adaptada de Tsigos et al, 2008 (7).
A continuación se muestra un resumen de las evidencias y recomendaciones respecto a alimentos y peso corporal incluidos en el Consenso FESNAD-SEEDO (6):
| Alimento | Evidencia | Nivel de evidencia | Recomendaciones | Nivel de recomendación |
|---|---|---|---|---|
| Frutas y hortalizas | El consumo alto de fruta y hortalizas está asociado a un menor incremento de peso en adultos a largo plazo. | 2+ | La prevención dietética del aumento de peso puede modularse mediante dietas que contengan un contenido alto de fruta y hortalizas. | C |
| Cereales integrales | Un consumo alto de cereales integrales está asociado a menores IMC. | 2+ | Se recomienda que, para la prevención de la ganancia de peso, la dieta contenga una cantidad importante de cereales integrales. | C |
| Azúcares | Las evidencias referidas al consumo de azúcares libres o totales (salvo en las bebidas azucaradas) con respecto a la ganancia de peso corporal son controvertidas. | - | - | - |
| Aceite de oliva | La ingesta de aceite de oliva no parece asociarse a un riesgo significativo de ganancia de peso en adultos sanos. | 2- | - | - |
| Frutos secos | La adición de frutos secos a la dieta habitual no se asocia al aumento de peso corporal. | 2+ | El consumo moderado de frutos secos presenta ventajas para prevenir enfermedades crónicas, sin que ello comprometa el riesgo de ganancia de peso. | C |
| Otros:carne | El elev do consumo de carne y procesados cárnicos podría incrementar la ganancia de peso y el perímetro abdominal. – no indicado | 2+ | Limitar el elevado consumo de carne y productos cárnicos puede evitar la ganancia de peso debida a este factor | C |
Fuente: Elaboración propia a partir de Consenso FESNAD-SEEDO, 2011.
Con todo ello, podemos concluir que la extensa información disponible sobre salud y nutrición hace necesario evaluar la evidencia de las fuentes consultadas. Gracias a las diferentes herramientas para la caracterización de las fuentes de información, los profesionales de la salud pueden identificar y seleccionar aquellas que garantizan información de calidad.
Referencias
- Fundéu BBVA (sede Web). Madrid; [14 de marzo de 2012; acceso 17 de junio de 2013]. infoxicación, neologismo adecuado en español. Disponible en: http://www.
fundeu.es/recomendacion/infoxicacion-neologismo-adecuado-en-espanol-1279/ - Benito Aracil, L.; Elías Sanz, E. De la «infoxicación» a la información basada en la evidencia. Enferm Intensiva. 2013;24:1-2.
- Dicenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Evid Based Nurs. 2009 Oct;12(4):99-101. doi: 10.1136/ebn.12.4.99-b.
- Carrión-Camacho MR, Martínez-Brocca MA, et al. Manual para la elaboración de documentos basados en la evidencia. Herramientas derivadas del conocimiento
científico. Rev Calid Asist. 2013 Apr 17. pii: S1134-282X(12)00129-7. doi: 10.1016/j.cali.2012.09.008. [Epub ahead of print] - Baladia E, Basulto J. Sistema de clasificación de los estudios en función de la evidencia científica. Dietética y Nutrición Aplicada Basadas en la Evidencia (DNABE): una herramienta para el dietista-nutricionista del futuro. Act Diet. 2008;12(1):11-9.
- Recomendaciones nutricionales basadas en la evidencia para la prevención y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos (Consenso FESNAD-SEEDO).
Rev. Esp. Obes. 2011; 10 Supl.1. - Tsigos C, Hainer V, Basdevant A, Finer N, Fried M, Mathus-Vliegen E, et al. Management of obesity in adults: European clinical practice guidelines. Obes Facts. 2008; 1: 106-16.
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